|
本报记者 夏金彪
“医疗机构的分类管理改革已经历时四年多。虽然国家出台了相关政策鼓励民营营利性医院的发展。但从实际效果看，民营营利性医院的数量、规模、承担的服务量仍有限。还难以起到激活医疗服务市场、降低医疗服务费用的目的。”卫生部医院管理研究所名誉所长迟宝兰坦言到。
据一位接近卫生政策制定部门的人士对记者透露，“进一步鼓励社会资本进入医疗服务领域将是卫生政策制定考虑的一个重点。目前，有意见认为医疗机构可以借鉴教育改革的经验，采用促进民办教育的方法来促进民营医院的发展，但教育的改革已经引起了很大争议，所以卫生部门对此很慎重。”
医疗机构分类结果不尽如人意
早在2000年国务院体改办等部门发布《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》（以下简称《指导意见》），提出，“要建立新的医疗机构分类管理制度，把医疗机构分为营利和非营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策”。随后卫生部、国家中医药管理局、财政部和国家计委于2000年联合下发了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》（以下简称《实施意见》），对医疗机构的分类管理提出了具体的办法。
据迟宝兰介绍，在《指导意见》下发之后，随之配套的《实施意见》对医疗机构的划分做了一些原则性的规定，指出“城镇个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构一般定为营利性医疗机构”。按照这个原则，股份制和股份合作制医院应该被划分为营利性医院。但在全国各地进行的医疗机构分类登记过程中，并没有出现开始预期的，民营医院争办营利性医院的结果。却出现了股份制医院申请并被定性为非营利性医院的现象。
据卫生部医院管理研究所、北京大学医学部的联合调查发现：原来期望的社会资本申办营利性医院的局面并没有出现。如在浙江省台州市中心医院和凤凰集团北京健宫医院，二者均为股份制医院，但结果均登记为非营利性医院。有的已经定性为营利性医院的股份制医院也在寻求转变为非营利性医院的可能性。如浙江省温州市康宁精神病康复医院一直要求申请登记为非营利性医院。但是根据温州市卫生局的规定，所有民营医院均为营利性医院，康宁医院也不例外，也被核定为营利性医院。现在，该医院还在寻求转变为非营利性的身份。调查发现，各地许多民营医院争戴“非营利性”帽子的现象很普遍。
民营医院发展的三大障碍
据迟宝兰介绍，根据卫生部医院管理研究所、北京大学医学部的联合调查发现：首先一些地方性政策不利于民营营利性医院发展。由于对政策理解的不一致，加上地方保护主义导致一些政策在执行过程中出现制约民营营利性医院发展的现象。由于缺少相应的配套文件，各地执行存在很大差距，有些理应注册营利性医院的股份制医院也申请非营利性医院。如根据劳动与社会保障部的明确规定，民营营利性医疗机构可以列入基本医疗保险定点医院。但在一些地区在执行中采取了一刀切的政策，不允许民营营利性医院作为基本医疗保险定点医院。还有，国家规定政府办非营利性医院需要实行药品招标，而在有些地方仍然要求营利性医院跟随招标。而在招标实行过程中间却存在当地卫生行政部门指定招标单位现象，招标价也不一定低于市场价。
其次，税收政策成为阻碍营利性医院发展的瓶颈。实施医院分类管理后对营利性医院的税收政策一直是争论的焦点。因为它直接影响到营利性医院能否生存，影响到与非营利性医院能否公平竞争。建国以来，医疗卫生机构从不纳税。对营利性医院实行税收政策之后，不仅纳税人连政府征缴部门在执行中也遇到许多实际问题。主要有税种和税率的问题。营业税的征收，关键是对纳税人的定位不清，实际上营利性医院将这部分支出直接转嫁到患者身上，无疑增加了患者负担。
还有就是目前税收征缴的具体操作内容程序也不明确。营利性医疗机构如何照章纳税，纳税起止时间等不明确。如果民营医院选择了非营利性待其发展到一定规模后再转为营利性那么其作为非营利性医疗机构运行期间所产生的有形和无形资产如何界定﹖其增值部分如何处置﹖等等都尚不明确。在财政部、国家税务总局2000年7月颁布的《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，规定“为了支持营利性医疗机构的发展对营利性医疗机构取得的收入直接用于改善医疗卫生条件的自其取得执业登记之日起3年内给予优惠”。3年享受税收优惠政策从什么时候算起，各地对政策理解也不同。
再次，营利性医院自身建设不够。营利性医疗机构以利润最大化为目标从机制上说容易发生为了追求利润而损害消费者利益的行为。比如利用信息的不对称，采用不正当竞争手段通过各种途径拉病源；自身管理制度松懈，聘用人员流动性大，医疗质量得不到保证；投放不实广告宣传扩大自身影响；急于收回投资诱导患者消费等等。这些问题不仅要靠法规监管还要增强自律意识。如果这些问题不解决也会影响营利性医院在患者中的形象，也就影响到自身的生存。
民营医院何去何从
根据中华医院管理学会最新的摸底调查，到目前为止，全国民营医院已达1477所，大多为自建，但没有一所三甲医院，一般都是专科医院，实力较弱，还难以和公立医院竞争。作为公立医院的补充，民营医院很难发挥“鲇鱼效应”，给整个医疗体制带来竞争和活力。
目前由于相关政策不明，也给民营医院的发展造成不容忽视的后果。如许多社会资本都希望通过托管、合资、并购等方式迂回进入国有医院取得非营利性医院资格的方式。尽管以这种方式进入医疗市场的难度不小，但不少民间资本却乐此不疲，因为这样不仅可以取得医保定点资格，而且可以享受非营利性医院免税的政策。
复旦医疗产业投资有限公司副总经理王力扬认为，非营利性医院主要提供公益型基本医疗服务，所获收益主要用于改善本机构的医疗卫生条件。但国有医院和社会资本混合经营的害处在于，由于两者的性质、目的不同，资本的意志最终将使国有医院背离初衷。投资者可以采用多种手法转移利润，比如成立体外公司，将医院的一些经营活动转移到体外公司，医院的成本则成为体外公司的收入；还可以制造更多的关联交易，把包括基建、设备、物流、物业管理、后勤服务等转包给体外公司。
迟宝兰认为，由于各地对民营医院的发展没有统一认识，急需完善相关政策，支持民营营利性医院发展。如突破区域卫生规划的限制，吸纳社会资本进入医疗领域；明确界定非营利性医院的程序和标准；真正实现自主定价和明确医疗项目开展标准。还要完善税收政策，建议免掉营利性医疗机构营业税，所得税实行减免或退税政策。同时加强政府对营利性医院的领导，依法管理。作为民营医院也要加强自律与他律，发挥民营医院学会、协会的监督作用，促进营利性医院健康发展。
| 
