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本报记者 李成刚 李慧莲
现有的大病统筹制度抵抗大病的效果有限
根据现在规定的合作医疗标准，国家补10元，地方政府补10元，村集体可能不补，个人交10元，每人年缴费30元，以平均每个行政村1900人计，合作医疗的覆盖率以70％计，每
个村的合作医疗资金规模可以达到39900元。假定这些钱全部用于村民的医疗支出，根据前面的统计，村民一次大病住院的平均花费是7051元，而有的大病住院动辄就是上万元，如果合作医疗只保住院，报销60％的话，病人一次住院的报销额在4231元，这些资金只能保证不足10个人的大病。这样，就等于全村人为少数大病病人付费，估计自己不可能得大病住院的人就不会参加，肯定就会出现逆向选择现象。新型农村合作医疗制度是自愿参加的，逆向选择问题将是影响新型农村合作医疗制度可持续性的重大问题。
目前实行的合作医疗，不管是合医、合药，还是补门诊、补住院，都存在可持续性问题。很多地方资金规模小，而承诺的保障项目又多，合作医疗是否会堕入形式主义，像前几年实行的农村社会养老保险一样，无果而终，这是不能不考虑的问题。
合作医疗的保障范围需要进一步探索
由于农村新型合作医疗刚刚实施不久，目前一个突出的问题是保障项目问题：即保门诊，还是保住院。合作医疗规定的住院报销有最低起付标准，对上是封顶的。由于医疗费用昂贵，只要住院，动辄就上几千元、上万元，规定的报销比例和数额并不能完全解决住院病人的困难，而且，住院费用中其他费用可能比药费还高，所以住院药费即使报销，也有很大一部分需要病人承担。而且，更多的农民有病并不一定选择住院，看门诊的更多，但即使只看门诊不住院，其花费也大都超过最低起付标准，甚至上千元，但是不能报销。
调查中，有些农民认为，合作医疗可以不报销小病门诊，但应该报销大病但不用住院的门诊，因为合作医疗资金必须用于最需要的地方。感冒等小病费用农民可以支付，但有些病，危害不轻，花费不少，但无需住院，这种情况更多，而且也会给农民家庭造成很重的负担，所以应该把门诊报销纳入农村合作医疗报销范围。另外，有不少村民认为假如能进行门诊报销，会有更多的农民参加，而且愿意比现行的每人每年10元再多投5元～10元，这样合作医疗的资金总量会更大，抗御风险的能力就更强。
实行合作医疗后如何约束医疗机构的行为？
合作医疗管理涉及到两个主体：一是农民，二是医疗机构，如何对这两个主体进行监督是合作医疗管理的两个主要问题。对农民的监督是严格报销手续，但是如果手续太复杂，报销的数额又太小，那么无论对于患者来说，还是对于整个医疗体系来说，运作的成本就太大，报销手续太复杂也会影响村民参与的积极性，还可能滋生官僚主义。在有的实行了合作医疗的村，村民和村医一致抱怨手续繁琐，而且有村民反映，合作医疗买的药贵，虽然可以报销一部分，但是自己承担的部分并没有减少，与在别处买药没有什么差别。这样，通过合作医疗来减轻农民医疗负担的目标就很难实现。
合作医疗实施后，对医疗机构的监管是一个大问题，因为医疗机构的收益与药费直接相关，医疗机构追求利益的动机可能会造成医疗资源的浪费。实际上，上述问题在城镇职工医疗保险中已经存在。由于医生、医院和患者以及医疗保险管理机构存在信息不对称问题，一些医疗保险定点医院为了增加收入，对于参加医疗保险或者公费医疗的干部职工，会增加检查费用（做一些不必要的检查）和药费，致使本来就稀缺的医疗资源被浪费了。调查发现，在有的地方，合作医疗实行后，医疗费用有上涨的趋势，村民可以报销的部分被上涨的医疗费用抵消了。
补偿比例偏低不能有效减轻农民疾病负担
合作医疗现在的补偿比例有些偏低。在所调查的村庄，合作医疗规定的最高补偿限额一般是5000元，也有个别高达1万元、甚至2万元的。目前合作医疗体系能够为病人提供部分资金帮助，对于一些较贫困的村民治病解决了很大困难。在调查中发现，一些农民愿意参加农村合作医疗，觉得对自己有一定的好处；也有相当数量的农民不愿意参加，认为参加不参加无所谓。在政策实施上还存在不少问题，其中资金不足是最大的障碍，政府投入的资金太少，补贴标准太低，用每人每年30元的合作医疗基金还远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题。
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