建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题具有重要作用。近两年来，我省认真贯彻党和国家的农村卫生工作方针，省政府去年发出《关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》，决定用3年时间即到2005年，在全省建立基本覆盖农村居民的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。

    去年6月，省委、省政府决定将建立新型农村合作医疗制度列为为农民所办的“五件实事”之一，并于2003年在10个县进行了试点工作，今年全面推开了这项制度。为了了解我省新型农村合作医疗制度工作的实施现状、成功经验及存在的困难和问题，为不断完善新型农村合作医疗制度提供决策依据，最近省农调队在前期对有关部门走访了解，深入到部分县、市及有关乡镇、农户调研的基础上，设计农户问卷，采取抽样调查和访谈等形式开展了专项调查。

    调查表明，仰仗各级政府强有力的推动，主管及相关部门的措施扎实有效，当前农村新型合作医疗工作，已广为人知，也受到了绝大部分农户的理解与支持。初步运行的效果从总体看进展良好。但实际工作中也存在不少困难和问题。要使新型农村合作医疗制度保持持久的生命力，还需不断倾听农民的呼声，改进工作方式方法，不断完善实施方案。

    一、情况与成效

    本次调查要求每个省辖市选择一个开展新型农村合作医疗较好的县进行调查，全省选择了高淳县、江阴市、睢宁县、武进区、昆山市等13个县（市、区），每个县调查两个乡镇，共调查了257户农户、26名分管新型农村合作医疗的乡镇领导及26名乡镇具体管理人员进行了抽样问卷调查。调查表明：

    （一）新型合作医疗制度已为农民广泛认知。调查显示，在被调查的13个县中，绝大部分农民对新型农村合作医疗制度有了一定程度的了解，在被调查的257户农户，只有3户不知道新型农村合作医疗制度，知晓率达98.8%。

    （二）农民参加新型农村合作医疗的热情很高。调查表明，99%的农民拥护新型农村合作医疗。截止2004年9月底，被调查的13个县（市、区）应参合人数879.64万人，已参合人数为751.17万人，平均参合率85.4%。

    从257户调查农户看，有247户参加了新型农村合作医疗，占被调查户的96%。在参加

    农户中，76.1%的农户认为是完全自愿的，18.9%的农户认为上级规定要参加才参加的。从参加途径分析，27.6%的农户是看了政府分发的宣传资料后决定的，15.4%的农户是从广播、电视、报纸等新闻媒体了解后决定的，53.1%的农户是通过村干部动员后决定的。

    特别需要指出的是，26个调查乡镇大多数都较好地解决了贫困家庭的参合问题，87.2%的因病致贫农户在各方面的帮助下参加了新型农村合作医疗，但仍有12.8%的农户没有参合，苏北地区相对突出一些。

    （三）农民认可当地的乡村医疗机构。调查表明：95.9%的农民看病首选乡村医院。被调查的农户中，有56.6%的农户首选村合作医疗卫生室，有39.3%的农户患病后首选乡镇卫生院，1.2%的农户首选县城医院，2.9%的农户首选个体医生。“您家庭人员若身体不适而不去看病”的选项为“零”。

    （四）政府筹集的资金占合作医疗基金的60%。新型农村合作医疗运行一年多来，全省累计筹资达13.65亿元，其中省级财政投入1.8亿元，各级财政配套6.42亿元。被调查的13个县（市、区）中，农民个人筹资11113.41万元，占实际到位资金的41.9%；村级集体经济扶助1235.4万元，占实际到位资金的4.7%。从个人缴费金额看，除困难户外，普通农户每人每年最低的为10元，最高50元，一般以20元左右。

    （五）已享受到新型农村合作医疗补偿的农民超过了五分之一。至9月底，被调查的13个县中已有169.73万农民报销过医药费，占参合总人数的22.5%。累计报销总额2.21亿元，人均130.03元。其中：门诊费报销0.22亿元，占10.0%；住院费报销1.99亿元，占90.0%。

    （六）各地因地制宜，积极探索开展新型农村合作医疗的实施办法。一些地方能够从当地实际出发，在坚持原则的基础上积极探索开展农村新型合作医疗的新路子。省政府对建立新型农村合作医疗制度明确了政府组织引导、多方筹集资金、以收定支等三大原则，许多地区结合当地实际出台了一些行之有效的实施办法，得到了农民的认可。昆山市将对农民的医疗补偿分为住院风险统筹、大病救助、门诊补偿以及个人账户等四个部分；赣榆县采取“滚动筹资”的方式，即经参合者同意，在合管办报销医药费时，提前收取该户下一年度参合费，减少了筹资的工作量，降低了筹资成本；江阴市将农村医保与保险公司有机结合，实行“征、管、监”相分离的运作机制；铜山县加大投入，提高计算机网络管理水平，大大方便了农民医疗费用的结报，为科学管理打下了基础。

    二、问题与成因

    政府为提高农民的医疗保障水平，组织、引导、支持开展农村新型合作医疗，个人、集体和政府多方筹资，建立了以大病统筹为主的互助共济的农村新型合作医疗制度，农村基层干部和群众表现出了很高的热情，我们在整理调查资料及深入基层调研的过程中，感受尤为强烈。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何？”时，回答“满意”的占40%，回答“基本满意”的占43%，回答“不满意”的仅占17%。80%的被调查农户表示“明年全部参加”，只有0.4%的农户表示“明年肯定不参加”。

    从调查情况分析，主要存在以下七个方面的问题：

    （一）地区发展不均衡是当前我省农村新型合作医疗制度推进过程中的一个显著特征。从区域看，苏南好于苏北，苏北好于苏中。苏南地区发达的经济水平为农村合作医疗制度提供了条件，苏北地区特别是省财政转移支付为农村合作医疗制度奠定了一定的基础。相比较而言，苏中地区形成了一块农村合作医疗的“洼地”。苏中地区个别县甚至启而未动或者停留在少数乡镇的试点阶段，一些乡村干部存在畏难情绪。从筹资标准看，人均低的二、三十元，高的达200元，调查县平均40元。截至9月底，调查县最高报销金额低的1万元，高的达5.23万元。接受调查的26个乡镇中，参保率最高的村达100%，而最低的只有28%。

    （二）宣传深度不够制约农民参保率。通过走访农户，我们发现有些农民对新型农村合作医疗的好处认识不足，有的是因为村干部上门收钱时，才得知此事，未参保农户心中普遍存有疑虑，要看看别人参加后有没有好处再做决定。参保的农户中真正了解有关制度、政策的也不多，农民对于新型合作医疗的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查显示，只有38%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，21.1%的农户则根本不知道。“对能报销的医药费金额是怎样计算的”，70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”。调查中还发现，许多上门宣传的干部自己也不清楚，只简单地给老百姓解释为“交钱后看病就有报销”。对于报销的比例，门诊和住院的区别，还有就诊不同医院报销比例也不同等等问题造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距。还有的农民，担心参保后生病住院不能按章兑现补偿，担心资金被挪用，担心小病不能受益，这都降低了参保率。

    （三）合作医疗基金收缴和管理制度不健全，尚未建立简便、合理、有效的农民缴费机制和基金运行机制。我们在调研中就遇到这样的例子，村组干部在收缴农户的筹款后，报有关部门审批，由于参保率未达85%被退回，筹款由此滞留在村干部手中，等农民要报销医药费时才发现自己并未参保，就这样由于管理的漏洞，农民对合作医疗本身失去了信心。市报省、县报市均有类似因不符合要求而退回或推迟拨款的现象。可见只有建立一套简便、科学、有效的农民缴费机制和基金监督机制，才能保证合作医疗基金的安全运行，各相关部门应定期检查、监督基金使用和管理情况。调查表明，只有55.4%的农户回答“你村或乡（镇）对新型合作医疗报销情况实行公开公示制度”，44.6%的农户回答“没有”或“不知道”。72.6%的农户“希望将相关人员医药费报销情况进行公开公示”。由此可见，绝大多数农户都有公示医药费报销情况的要求，各地应积极行动起来，响应这样的要求，使此项工作更加公正、公开、透明。

    （四）制度不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。调查中农民反映较多的有三个方面问题：一是报销比例偏低。看病花了上千元，真正拿到手中的补偿却太少，农民自己承担的费用还是偏重；二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病无受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题；三是报销手续太繁杂。有过报销经历的农民普遍反映“真是交钱容易，拿钱难”，有的农户要到原就诊医院补用药清单，如果是外地就医的，往返几天，既费时又费钱。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多。苏中地区有一个县，村收齐了农民的原始票据，送乡审核，乡审核后送县审核，由于环节较多，最后把农民的原始票据都给弄遗失了。

    一些地方推行的“首诊制度”一定程度上影响了合作医疗工作的推广。“实行首诊制度”，原则上本镇参保者应首先在本镇卫生院就诊，需转院的也必须由本镇卫生院同意，否则不予报销。就是经过“合法手续”转院也规定了在其它医院就诊的补偿率一般要低于本镇就诊的补偿率。这些规定限制了农民选择医院的权利，形成相对“垄断”，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。

    由此可见，怎么解决农民在有限的资金内获得最大的受益是今后工作中的重点。农民挣钱不容易，要增加收入则更难。只有经过实践，才能使方案建立得科学、合理，参保农民的受益程度才能不断提高。制度制定得实实在在，农民就能真正得到实惠。

    （五）定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。据调查，当前农村医疗费用中，药品费用一般占到70-80%。我们在调研过程中并没有发现定点医院违规购进药品的现象，但相当一部分药品价格大大高于市场药店却是不容回避的事实。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，有的地方仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加合作医疗的积极性。“患个小感冒，花掉半亩稻”，农民抱怨“药费太贵”是列于农民对新型合作医疗“不满意的原因”之首，占46.3%，其次才是乡村“医疗水平不高”，占20.9%，再次有19.4%的农民担心“政策缺乏连续性”。

    （六）合作医疗管理机构办公经费不到位，影响工作顺利开展。调查发现，我省大部分乡镇的合作医疗管理机构没有专门拨付的办公经费，相当一部分乡镇合作医疗机构经办机构无专职人员。按国务院办公厅转发的通知规定，“经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取”。事实上，我省相当一部分乡镇，根本无力解决办公经费，但依照规定又不能从基金中支取，地方财政又没有稳定的拨款机制，拨多少只是取决于同级政府的经济状况和重视程度。

    （七）大部分地区农村大病医疗救助基金尚未建立。“大病”家庭仅靠合作医疗补助是难以缓解其家庭经济困难问题的。由于财政困难等原因，目前我省绝大部分地区除对农村低保对象实行免交或由财政统一交纳外，农民大病在新型合作医疗补贴外的费用都由患者自己负担，由于农村合作医疗的报销比例较低，无法缓解其家庭经济困难问题。

    应该看到，建立新型农村合作医疗制度并建立长效机制是一项长期的事业，需要付出艰苦的努力，对此应有足够的认识。就当前出现的问题，我们认为有以下几方面的原因：

    （一）政策宣传不够深入，相当一部分农户对新型农村合作医疗制度一知半解。我们从调查和座谈中了解到，农户对新型农村合作医疗政策的细则，特别是参加后，需要遵守哪些规定，什么情况下才能够享受补偿以及如何结算等一些具体细节问题的宣传上，做得不到位。农民对报销住院医疗费用的限制条件、如何计算报销的医疗费用、医药费报销的手续等知之不详，导致农民普遍觉得报销手续十分繁琐，有的农民原本自认为能够报销的医疗费用却得不到补偿，极大地挫伤了农民参合的积极性。如一些农户反映，同样多的医药费由于就诊医院或药品结构不一样而能报销的费用却相差很大，农民对此很不理解。

    由此可见，我们在动员农户参保的同时，还需要进一步向农户讲清合作医疗制度的相关政策，以便农户在就医过程中充分享受自己的权利。

    （二）对新型农村合作医疗工作认识不到位，工作方式过于简单。农民对农村合作医疗并不陌生，在我党的历史上最早可追溯到1944年，当时为抗击伤寒、回归热等传染病流行，在毛主席的倡导下成立了卫生合作社，总部设在延安。建国后，由于受经济发展水平制约等原因，农村合作医疗工作在我国广大农村曾几度沉浮，从上世纪六十年代的轰轰烈烈，到八十年代的瘫痪无力，再到九十年代的有始无终，在不少农村干部群众心中留下了一定的阴影，给本次推行新型农村合作医疗工作也产生了一定的消极影响。在调研过程中，苏中地区有一些县乡干部对农村新型合作医疗认识不足，认为当前难度较大，“太超前了”。卫生部、民政部等11个部委联合下发的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》中明确指出，“要充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重要性和艰巨性。一定要坚持农民自愿参加的原则，严禁硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部搞任务包干摊派等做法，要深入细致地做好对农民的宣传和引导工作”。

    我省个别地方对农村新型合作医疗工作的长期性认识不到位，宣传发动工作方式简单，迫于上级的工作压力，把主要精力和工作重心放在了“收费”和完成“参合率”指标任务上，以致有的农民误将此项工作认为是政府形象工程，对自己不会有好处，也有的农民将其与乱摊派、乱集资等同起来。由于工作方式简单或不到位，出现了部分农民不知道哪些费用能报销哪些费用不能报销，甚至于参合农户没有领到医疗卡的情况。据调查，在参合农户中，有17.6%的农户没有领到医疗卡。走访中，竟发现一个村集中保管农民医疗卡，说是以应付上级检查。

    （三）农民自我保健和互助共济意识较弱。让农民真正拥护和认可，是新型农村合作医疗制度不断发展的基础。依靠行政手段，把新型农村合作医疗的参加办法、参保人的权力与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农民真正认识和体会建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立自我保健和互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，是新型农村合作医疗制度顺利推行的保证。互助共济是传统美德，但现阶段对于并不富裕的农民群众要求都有这样的思想境界是不现实的。树立农民自我保健和互助共济意识，不可能一蹴而就。目前，大部分农民比较现实，今天用了几十元参加合作医疗，就想着能不能得到实际利益。一些农民认为交了钱没有生病觉得吃亏了，也有的觉得这个制度交了钱连资助谁都不知道等于白交。这也反映出一部分农民自我保健意识不强和对因病致贫、因病返贫的严重性认识不足。

    三、模式比较与启示

    省政府在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见中，明确了建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，必须坚持的原则有三点：一是政府组织引导；二是多方筹集资金；三是以收定支、保障适度。调查显示，各地在坚持上述原则的基础上，结合当地实际制定了相应的实施办法，也由此产生了不相同的实施效果。我们从筹资、补偿、效果及设立救助基金等四个方面归列了当前不同地区的几种做法进行比较。限于调查资料，也许我们归列的做法模式并不是最为典型的，但我们寄希望于通过直观的比较而发现一些规律性的启示，供有关部门参考。

    A、昆山模式。

    1、筹资――多方筹资，人均标准每年200元，个人筹资比重25%。

    （1）个人50元；

    （2）村集体经济组织人均资助20元；

    （3）政府补助130元：昆山市、镇两级财政分别贴补65元。

    到2004年9月底，资金到位率100%。全市农村合作医疗保险共筹集基金6436万元，其

    个人筹集1586万元，市、镇财政补助均为2102万元，村集体经济组织人均资助647万元。

    2、补偿――分四个部分补偿。

    由住院风险统筹、大病救助、门诊补偿以及个人账户四部分组成。即：一是住院风险统筹基金，用于参保患者3万元以下住院费用的补偿。至今年9月底农民住院结报2529万元；二是大病救助基金，在总额中按人均15元划出，用于参保人员3万元以上住院医疗费用的补偿以及为低保人员代交保费。至今年9月底最高报销额为5.23万元；三是门诊补偿基金，在总额中按人均10元划出，补偿比例为20%，门诊最高补偿金额达2000元。至今年9月底共结报318万元；四是对60岁以上参保人员建立个人帐户，在总额中为参保人员每年注入150元，用于在社区卫生服务机构就诊发生费用的补偿。

    3、效果――农民参保率99.5%。

    4、设立了医疗救助基金。

    B、镇江模式（以丹阳为例）。

    1、筹资――多方筹资，人均标准每年45元，个人筹资比重50.8%。

    （1）个人25元：参保者每人每年缴纳25元（茅山老区15元）。农村特困居民和重点优抚对象的个人负担部分由民政部门全额承担；

    （2）政府补助15元：镇江市财政补助每人5元，丹阳市财政10元。省财政补助茅山老区每人每年10元。

    另外，企业员工、个体工商户及雇员每人40元，其中，企业或业主承担不得低于40%；在校学生40元；外来人员60元。

    2004年农村合作医疗保险共筹集基金2120万元，其中个人筹集1077万元，市财政补助714万元，镇江市财政补助238万元，省财政（茅山老区）补助91万元。

    2、补偿――减免优惠加补偿。

    参保人员在社区服务站就诊费用可减免5%，镇卫生院门诊可减免10%；在镇卫生院住院医疗费可先减免15%，在市二级医院住院费可先减免10%后再进行补偿结付。

    另外，参保者所当年未发生补偿费用，可免费享受一次常规健康体检，并由卫生院为参保者建立健康档案，体检费用由市医保中心按每人15元的标准补贴各卫生院。

    3、效果――农民参保率89.6%。

    接受本次调查的各级人员对政府建立新型农村合作医疗制度都是持肯定态度。本次调查的21户农户中只有1户没有参加，其中有医药费减免和报销的农户共计为9户，直接受益面达45%。

    被调查的农户均表示2004年仍将参加，其中运河镇有一户农民竟说：“只有还活着，我就一定会参加”。这从另外一个方面说明农民通过参加合作医疗保险能看到政府的关怀，确实也能得到一定的实惠。

    4、虽未设立医疗救助基金，但对大病患者给予二次补偿，最高金额为2万元。

    C、宿迁模式（以沭阳为例）。

    1、筹资――三方筹资，人均标准每年30元，个人筹资比重占三分之一。

    （1）个人10元：参保者每人每年缴纳10元；

    （2）政府补助20元：其中省级10元，县级10元。

    2、补偿――门诊+住院：

    从2003年10月1日至2004年9月30日止，全县农民结报医药费2766.13万元，其中：住院2029.87万元，占73.4%；门诊结报医药费736.26万元，占26.6%。

    3、效果――农民参保率81.8%。

    农民认为，建立新型农村合作医疗制度对提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题具有重要作用，绝大部分农民表示明年继续参加。

    4、医疗救助基金尚未建立。

    D、通州模式（农村大病统筹合作医疗制度）。

    1、筹资――三方筹资，人均标准12元，个人筹资比重50%。

    （1）个人6元：参保者每人每年缴纳6元；

    （2）政府补助6元：其中县级4元，乡镇2元。

    2、补偿――住院。

    经费由市农村合作医疗办公室统一集中管理。市级大病风险基金结报起点已由上年的2000元降为2004年的1500元。

    3、效果――农民参保率83.8%。2003年度受益人数占参保人数的0.88%。

    本次对20个农户的调查显示：参保农户18户共60人，其中有16户发生医药费用共计17580元，其中住院治疗的有4户，共发生医疗费用10950元，到目前为止尚未有符合结报条件的医疗费用结报。农民强烈要求降低起报点标准，适度提高报销比例，并将报销范围能扩大到门诊费用。

    4、医疗救助基金尚未建立。

    通过我省新型农村合作医疗不同模式的比较，至少有以下几点有益的启示：一是省政府关于建立新型农村合作医疗制度的原则得到了较好的实施；二是“低水平，广覆盖”是当前新型农村合作医疗制度的现状特征；三是农村医保水平差距较大，最高的筹资标准与最低的相差十多倍；四是筹资标准及受益率的高低与农民的参保率成正相关关系；五是作为与新型农村合作医疗制度相配套的医疗救助基金进展效果不够理想。

    四、思考与建议

    “救护车一响，一头牲畜白养；致富十年功，大病一日穷”这是农民长期以来缺乏基本医疗保障的真实写照。天灾人祸，疾病是“人祸”之首。因病而贫，贫病交加，成为农民绕不开的怪圈。年初，省农调队“农村社情民意状况”调查表明：“看病难”列“目前农村所面临的最主要困难”第二位（列第一位的是“增收难”），74%的被调查者希望政府能下力气解决农村看病难及看不起病问题。

    百姓利益无小事。新型农村合作医疗制度，是新形势下我国正在探索的新型农村保障体系，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。从调查情况看，新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同，基本实现了政府、医院、农民个人多方“共赢”的目标。应该看到，这一成果在很大程度上是通过行政手段实现的。但这不是长远之计，建立良性循环机制才是新型农村合作医疗制度的最终目标。因此，让这艘承载着农民群众厚望的大船顺利远航，让社会保障更为完善，是今后我省农村新型合作医疗制度的一个工作重点。

    针对目前新型农村合作医疗工作中出现的问题和困难，我们建议如下：

    （一）统一思想，提高认识，进一步强化宣传教育工作。

    从某种意义上来说，一项新政策、新制度的推广，在农民和基层干部之间，可以作为一次接触沟通的契机来对待，而不是规避、敷衍所能替代。建立新型农村合作医疗制度是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，促进农村社会经济协调发展，全面实现“两个率先”具有重要的意义。

    一是统一思想，提高认识，切实加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。各级领导一定要认真学习和领会中央和省里下发的有关文件精神，高度重视新型农村合作医疗的推行工作。在调查过程中，我们发现一些县乡领导有畏难情绪，认为新型农村合作医疗制度太超前了，难度很大，难以坚持。

    二是加强政府的介入程度，充分体现政府为民办实事的诚心。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。

    三是面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度。建立新型农村合作医疗制度的难点在筹集资金，多方筹集资金也是省政府明确的三大原则之一。调查资料表明，一些地方集体经济出资都是执行当地政府的规定，真正属于社会捐献的还没有出现。

    从调查情况看，目前乡（镇）新型农村合作医疗机构和工作人员大部分是从各级卫生行政和事业单位中临时抽调，人员变动很频繁，业务不熟悉，对政策理解不够透彻，影响了工作的效率和质量，导致部分农民认为合作医疗资金的收、管、用等操作不够公开透明，兑付机构缺乏有效监督的现象。

    目前在农民对新型农村合作医疗没有足够认识和信任度，参加意愿不十分强烈的情况下，要将新型农村合作医疗这一民心工程办好，目前处在起步阶段，应充分保证政府的介入力量和程度，以确保政府为民办实事的诚心。为此，我们建议：

    一是尽快建立健全县、乡新型农村合作医疗机构，明确人员编制及经费；

    二是苏北经济欠发达地区财政补贴应以省、市、县为主，不宜在乡镇一级筹资；

    三是考虑苏中地区非财政支付县的实际情况，省财政也应给予适当支持；

    四是建立以县（市、区）为单位独立的医疗救助基金，以与新型农村合作医疗制度相配套，尽可能让“小病挨、大病扛、重病等着见阎王”的可悲现象不再重现；

    五是各级财政补贴可考虑序时或分段划拨，以确保新型农村合作医疗制度的有序执行。以省级资金为例，今年6月首批9个县（市、区）省级补助资金下达，到9月底止，尚有部分县还在申报之中。

    （二）扎实工作，稳步实施，不断完善政策制度。

    新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程，各级政府和有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，务必扎实工作，稳步实施，及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，不断完善政策制度。

    一是扩大报销范围，调动农民参保积极性。农民的风险意识相对较差，更多的关注眼前的利益，我们调查的13县当中就有4个县只实行住院医疗费用补偿制度，占31%。这些地区农民的参合热情明显低于报销范围扩大至门诊的地区。

    二是及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支。以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度是新型农村合作医疗补偿标准确定的基本原则。从调查资料分析，一方面报销比例低是农民对新型农村合作医疗不满意的主要原因之一。另一方面，确实存在医保基金结余过多的现象，调查的13个县的总体情况是好的，到2004年9月30日止，农户结报的医药费总数占实际到位资金的83.2%。但也发现有一个县今年到9月30日止，农户结报的医药费仅占实际到位资金的26.6%。该县去年实际到位资金901万元，农户实际结报的医药费为279万元，仅占31%。因此，在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支，以提高农民受益程度。

    三是逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，让参保农民就医得到更多的实惠。药品价格市场化是必然趋势，降低药品价格是全社会较为关注的热点问题之一。用农民的话说就是“生场小感冒，花掉半亩稻”，“患上阑尾炎，白忙大半年”。高昂的医药费用仍是农民进医院道路上的首要障碍，也影响了新制度的推广，客观上延长了农民认同新政策的时间。从当前的情况看，进一步完善农村药品采购制度，加大行风建设力度，最大限度降低药价，最大限度地让利于农民还是有可能的。在定点医院应设立明白药房，放心药房，平价药房，尽量使医院药价与市场同价。物价部门应加大对医院药品价格的监管力度。同时加强医务人员的职业道德教育，多为病人着想，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担。

    四是从实际出发，因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助。我们在调研中发现一些地区的做法深受农民的认可和欢迎。比如从尊重女性，关爱女性的角度出发，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。许多地方对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检，这对没有较好自我保健意识的农民来说，有一定的吸引力，有助于提高新型农村合作医疗的参合率。

    （三）不断改善农村医疗机构基础条件和服务模式，减轻农民就医负担。

    新型农村合作医疗中农民、政府、医院是不可或缺的组成部分，医疗机构的作用十分关键。我们认为医疗机构改革可以从加强基层医疗机构的衔接，完善对卫生服务、医疗收费监督管理等基础工作起步，直至将医疗机构分化成从事公共产品服务的公立医疗机构和实行商业运营的私立医疗机构，只有将合作医疗基本就诊纳入服务型医疗机构中，才能彻底解决农民承担不起过高医疗费用的问题。

    一是调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。多渠道筹集资金，重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。

    二是增加农村卫生投入，加大卫生支农和扶贫力度。目前部分乡镇特别是欠发达地区乡镇卫生院医疗设备投入不足，药品周转资金短缺，加上各种原因造成的卫生员素质偏低，无法对病人及时做出正确的诊断，难以满足群众的需要。

    我省许多地区的村卫生室医疗设备极其简陋，农民抱怨说仍依靠上世纪五十年代的“老三件”[CD2]听诊器、体温计、血压计看病。一些乡镇卫生院多年没有添置新设备，严重影响了为广大农民提供良好服务的医疗服务环境。因此，增加农村卫生投入，特别是加大对欠发达地区的卫生支农扶贫力度，缩小地区差距，保障欠发达地区农民也能在一定程度享受到国家改革开放及经济快速发展的成果。

    三是加强对医务人员的培训，加强人才培养，提高服务质量和技术水平。调查资料显示，农民生病首选乡、村医院的占96%，主要原因是“距离近，方便”。因此，鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，提高现有医务人员的业务技能，特别是要加强省、市、乡、村卫生机构纵向业务合作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平，让更多村民能就近就诊医治，既降低了医疗成本，又能保证及时就医，努力做到让农民“小病不出村，大病不出乡，疑难重病不出县”，从而减少农民群众医疗费用负担。

    （四）加大一次性投入，尽快实现网络化管理，提高管理效率，是保障新型农村合作医疗工作持续健康发展的必由之路。

    每一项涉及到资金管理的政策，都不可避免地会遇到资金的收、管、用方面如何保证透明、公开的问题，虽然敏感，但必须触及，因为它关系农民的切身利益。要让农民充分信任，除了做好每一项具体的工作以外，还必须建立在制度、手段和信息的透明和畅通上。面对庞大的参合群体，靠几个人手工登记农民收支情况、汇总数据是很难保证资料的准确、规范，也难以提供取信于民的透明、畅通的信息渠道。

    目前各地在报销方式上不尽统一，有村干部收集代为报销的，有在乡镇政府或卫生院开设专窗的、有委托代理机构经办的等等。一些地方出现计算错误，甚至遗失农民就医的原始凭证的现象，主要原因是由于管理手段原始落后，终究避免不了农民因此产生的结报不方便、工作透明度低、手续烦琐等埋怨声。建立农村合作医疗信息化管理平台，实现农村合作医疗信息化、网络化管理，这是解决农村合作医疗管理中不规范、不透明等问题的必由之路。我们在铜山、赣榆两县调研时感受尤为明显。两县均实行信息化、网络化管理，农民就医实行“即医即报”，乡镇结报中心设在卫生院大厅，农民就医在挂号窗口缴费，另一个窗口结报，审核工作由计算机自动进行，一人次结报两三分钟即告完成。既增强了资金运作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民结报，也减少农民往返奔波之苦，取信于民。到11月底两县已有85%以上的农民缴纳了下一年度的参保费用，农民参保热情很高。

    为此，我们建议有关部门应将实现新型农村合作医疗网络化管理作为重要工作来抓，尤其是要加快县、乡两级信息化建设，实现计算机联网，通过网络来管理农民个人的缴费、就诊、报销等资金运作的各项资料。

    综上所述，新型农村合作医疗制度，是通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹集资金为基础的，是新形势下我国而建立的新型农村保障体系，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。从总体上看，目前已经得到了广大农民群众的赞同，基本实现了政府、医院、农民个人三方“共赢”的目标，取得了阶段性成果。调研过程中所揭示出来的问题应该说都是“前进中的问题”，有些问题可以立即予以研究解决，有些问题可以逐步予以解决。正如铜山县卫生局的一位领导同志所说“为民办实事必须要有诚心，还要有决心”。我省是沿海经济发达省份之一，我们相信，只要有各级党委、政府的高度重视，我省有能力、也有条件在建立新型农村合作医疗保障体系并由此逐步建立农村医保的长效机制方面走在全国的前列，从而走出一条具有“江苏特色”的造福五千万农民兄弟的好路子。