|
刘德中
什么是“古巴之谜”
“古巴之谜”这个说法是世界银行在本年度的《世界发展报告》中提出来的，用于指古巴“没有（经济）增长也能（使人民）拥有健康”的卓越成就。
古巴被认为是在低收入水平上也能拥有健康的范例。虽然古巴仍然非常贫困，但是其婴儿死亡率却低于许多工业化国家，并且一些在发展中国家常见的疾病在古巴也被消灭了。古巴的收入水平远远低于加拿大，但是其婴儿死亡率却与后者持平。古巴是如何努力，从而使其婴儿死亡率至少不高于西半球任何一个发展中国家，而且也不高于许多工业化国家的呢？见多识广的世界银行专家们感到令人费解，把这称作古巴之谜。
无独有偶，联合国最近还有一个报告赞扬古巴在困难时期维持了社会发展。这份联合国报告说，虽然古巴在20世纪80年代底东欧社会主义集团解体后经历了严重的经济困难，但她在社会发展领域的成果得到了维持。联合国拉美和加勒比经济委员会、开发计划署和古巴国家经济研究所进行的调查显示，虽然古巴一下子失去了主要的出口市场和援助来源，但通过改革和恢复宏观平衡，她在教育、卫生、房屋、粮食和就业方面的成果仍然得以维持。
其实，古巴的社会发展成就早就得到了有关国际组织的重视。联合国开发计划署2001年度《人类发展报告》的主题是“让新技术为人类发展服务”。其中提到了发展中国家最值得称道的三项具有世界意义的技术成就，首先就是古巴的脑膜炎疫苗，此外还有巴西的廉价电脑制造突破与印度的无线因特网接入技术。20世纪80年代中期，古巴脑膜炎疫情的爆发促使古巴集中公共投资进行研究并成功生产出了疫苗，80年代末实现了全国性免疫，现在已经出售给了欧美的制药业巨头。
“古巴之谜”的奥秘
政治领袖对医疗卫生持续几十年的关注起了很大作用。古巴的婴儿死亡率在革命前就很低了，但农村地区远远落后于城市。革命后，新政府把健康视为自身的关键业绩指标，全民和公平的医疗保健是新政府要实现的三个最高目标之一。新政府把注意力集中于为农村提供医疗服务。政府要求所有医科院校新毕业的学生到农村服务一年。政府还增加了农村医疗设施的数量。1961年，政府将私立医院收归国有，使公共部门成为医疗服务的惟一提供者——这种状况至今没有改变。
古巴政府在医疗方面所花费的国内生产总值要高于其他拉丁美洲国家。2000年古巴在医疗方面的公共支出超过了国内生产总值的10％，2002年也达到国内生产总值的6．6％。而拉丁美洲和加勒比地区公共医疗支出的平均水平是3．3％。到2001年，古巴的医生数量超过了3万人，就是说每365名古巴人中就有一名是医生。
与古巴相比，在许多国家，穷人的健康状况都是最差的，促进健康的社会和经济福利保障常常把穷人排斥在外。糟糕的健康状况又进一步把穷人推向贫困。市场失灵以及对公平的关注要求政府对医疗和营养服务提供资金。在公共、赢利性和非赢利性服务提供者中，某一类提供者不一定比其他提供者好。公共医疗机构也可以是非常有效率的。非政府组织也不一定都是为穷人着想的，一旦与政府签订了合同，非政府组织也往往会向公共部门看齐。加拿大一个与政府签订了合同的非政府组织医院与法国一家在财务和管理上拥有自主权的半国营医院没有多少区别。
所以，在医疗体制的运行与操作上，古巴虽然保持了有效运作，但是没有什么特别之处。古巴之谜的关键在于其社会制度。社会制度决定了其出发点是为大多数穷人服务，政府不惜为此提供公共资金、设计有效的激励措施。这样做的结果是不仅造福于大多数国民，而且能够满足广阔的国际市场的需要、取得世界性的声誉。
“古巴之谜”能保持下去吗？
古巴的医疗模式本身依赖三个支柱：给服务提供者以明确的指示、对员工进行激励、对医疗系统进行监督与评估。古巴取得的成就源自其以社区为基础拥有大量医务人员的医疗体系、积极性很高的员工以及对医疗服务状况的密切监督和评估。
20世纪90年代对古巴来说是极为艰难的。欧洲和苏联社会主义体系的崩溃、美国益发严厉的贸易禁运使古巴经济严重萎缩。古巴失去了为其提供大部分药品、食品、燃料和农业与矿业所用设备的贸易伙伴。在1988至1993年期间，药品进口减少了60％以上。药品短缺持续至今。在经济衰退的影响下，再加上要求建立更加开放和更加自由的社会的压力，有人提出古巴这种模式能否生存下去也是自然的。
古巴医师的工资大约比国内平均水平高15％，不过他们的工资是用当地货币支付的，他们的购买力水平是在逐步下降的。古巴独立的“美元经济”的合法化使那些以美元支付工资的工作备受欢迎。医生推卸自己的职责而加入到开出租车等挣美元的行当是一种非常普遍的现象。在经济困难时期，在和一个越来越依赖美元的经济进行竞争的情况下，那种靠国家支付医生工资、让他为150个家庭服务的方法能持续多久确实只有时间才能给出最终的答案。
不过，我们有理由相信，古巴的困难也会是暂时的。只要古巴的社会制度不会改变，古巴的医疗卫生等社会发展成就就会继续进步。而如果古巴的社会改变了，经济增长成果只能由少数人分享了，那么经济再发展也会出现前苏联东欧地区当前公共卫生状况大幅度倒退的情况。
（作者单位：中国社会科学院人口所）
| 
