医保已付 商保应否再赔？

　　　唐山市的崔文天与保险公司签订了五份医疗保险合同，崔因右手意外受伤住院，在申请理赔时与保险公司发生争议。让崔某百思不得其解的是：对医保已经支付的医药费，商业保险为什么不能再赔；在已经签订的多份保险合同中，为什么符合理赔条件的合同不能被采用；医疗保险赔付是否一定适用补偿原则。几位专家的看法，争议各方的理由，还有两个相似的案件，两地法院作出两种不同的判决，这一切都在拷问现行保险制度———

　　本报记者 周芬棉

　　7月12日早晨，河北省唐山市温俊营先生到编辑部反映说，他的被代理人崔文天和平安保险公司因为理赔问题发生争议，他想讨个说法：对于社会医疗保险已经支付的医疗费用，保险公司不再理赔的法律依据何在？购买多项附加险为什么只按其中两个保险合同理赔？

　　　　事端起于右手意外受伤

　　2001年，崔文天在平安保险公司唐山支公司购买了“平安康泰”主险及四种附加险：“意外伤害”、“意外医疗”、“住院医疗”和“住院安心”。后来，他按时进行了续保，保险期限有效期至2003年3月1日。

　　2003年2月17日，他因在酒店用餐右手意外受伤住院28天，花去医疗费用9000余元，其中由社会医疗保险(简称医保)支付6000多元，个人支付现金2700多元，这部分现金后来被该酒店支付。5月27日，崔先生提出理赔申请，平安保险公司依据“住院安心”保险条款，支付医疗保险津贴和住院手术津贴共1160元，依据“意外伤害”保险条款，对现金支付部分赔付了2400多元，对于医保已支付的6000多元不再理赔；对于已购买的“意外医疗”和“住院医疗”也不再作理赔依据。为此，崔先生多次与平安保险进行交涉，均没有结果。

　　温俊营：平安的做法不合理

　　其一，医保支付的费用也属于个人实际支出，医保已支付部分保险公司应当再行理赔。

　　依据《平安附加意外伤害保险条款》第三条第三款：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元的部分给付‘意外伤害医疗保险金’”。

　　温俊营说，医保是国家强制性的医疗保险制度，与商业保险具有本质区别。依据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%，职工缴费率一般为职工本人工作收入的2%。由此可以推断，医保为职工支付的医疗费，实际上就是职工自己花钱单位交钱买来的待遇，是职工在履行了相应的交费义务后享有的权利。

　　如果对于享受医保的部分不再理赔，推销员在推销保险时为什么不明确告知？保险合同为什么不将此作为免责条款呢？如果医保部分不赔，那酒店已代为支付的现金部分为什么要赔？

　　事实是，平安保险公司并未因投保人是否享有医保而设定不同的保险合同，向投保人收取的保险费也没有差别，为什么享受医保与否权利会有差别？

　　其二，平安保险公司同意投保人重复投保，就应该进行重复赔付。

　　依据《平安附加住院医疗保险条款》第二条规定：“被保险人因意外伤害事故或保单生效三十日后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用的90%给付住院医疗保险金”。但他依此条款向保险公司主张权利时，理赔部的员工说，他们已按“意外伤害”保险作了理赔，不能再依“住院医疗”保险条款理赔，否则就属于重复理赔，重复理赔是不当得利。

　　他向保险公司要求再按“意外医疗”进行赔付时，理赔部门的人也以“已按意外伤害赔付”理由拒绝。

　　温俊营说，如果只能用一种保险赔，保险公司就不该和投保人签这么多保险合同，也不该让投保人交那么多保险费。

　　保险公司如是说

　　记者就温俊营反映的问题采访了平安保险公司唐山支公司，理赔部的一位范先生说：“从道理上讲，保险是以补偿为原则的。医保已经付了，保险公司只能就医保未付的部分进行赔付。至于温俊营先生提出的另外两份保险合同未被保险公司运用问题，属于重复理赔，保险公司在理赔时，要求申请人提交费用发生的原始凭证，一份原始凭证已被用了之后就不会再有了。”

　　范先生同时提到，“唐山市关于医疗统筹和社会医疗保险有专门的规定，我们是以唐山市的规定办理的”。并答应向记者传真唐山市的有关规定。但直到发稿时至，记者未收到他所说“规定”的复印件。

　　温俊营说：“医保是从医保网络账户上直接支付的，不需要原始凭证，原始凭证我向保险公司出示过。至于说‘未被用的合同要用的话没有原始凭证’，我完全可以请公证机关来公证。再说保险公司已经有了原始凭证，为什么几个合同不能都用一样的凭证呢？”

　　范先生说：“关于医疗保险理赔方面的问题，郝演苏教授专门有过说明，说得很清楚，医疗保险适用补偿原则。”

　　　　专家郝演苏：医药费支出适用补偿原则

　　保险公司交给温俊营一篇署名文章，《医疗保险中的医药费支出适用于补偿原则》，作者系中央财经大学保险系主任郝演苏教授。

　　郝教授在文中指出，补偿原则和给付原则是商业保险的基本原则。前者是指对于可以用货币衡量价值的保险标的发生保险责任规定的损失时，保险人通过经济补偿方式恢复保险标的的原有价值或原有状态。后者是指对于可以用货币标定价值的保险标的发生保险责任规定的事件时，保险人通过经济给付方式解决被保险人的经济需要。例如人寿保险和人身意外伤害保险中的死亡或伤残均采用给付原则。

　　郝教授在文中认为医疗保险采用补偿原则。他指出，医疗保险的核心是治疗，完成了治疗的过程就实现了医疗保险的目的，保险人只是在保险金额限度内承担应当由被保险人支付的医疗费用，凡在治疗过程中发生的不需要被保险人自行承担的任何医疗费用，保险人亦不承担支付医疗费用的责任。

　　所以，在治疗过程中任何应当由第三方支付的医疗费用，都可以减免被保险人应当自行承担的医疗费用。既然被保险人应当自行承担的医疗费用获得减免，实际上也就减免了保险人对于被保险人应当支付的补偿费用。

　　最后郝教授推断道，“对于已经享受社会医疗保险的投保人而言，其所购买的商业性医疗保险实际上是一种补充医疗保险，通过这种医疗保险补充社会医疗保险的不足，补偿超出社会医疗保险部分的医疗费用”。

　　记者就此事采访郝教授，他说，“我的看法不变。投保人不能通过保险赚钱，这在中外都是一样的道理。中国的有些保险条款需要修改，这有一个认识的过程；有些保险公司没有把这个问题向投保人讲清楚”。

　　温俊营与教授商榷：于法为据

　　温俊营对记者说，他认为医疗保险中的医药费支出不适用补偿原则。

　　现行保险法第九十二条中规定，保险分两大类：一类为财产保险；另一类为人身保险，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。

　　他说，保险法中找不到“医疗保险”的提法，而这一险种又不可能是财产保险和人身保险之外的第三大险种，只能将其归入人身保险，保险公司在理赔书上也是这么分类的，因为财产保险是不需要医疗的。

　　保险法第四十一条在财产保险中规定：“重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险人的赔偿金额的总和不得超过保险价值”。但是，保险法在人身保险部分没有这样的强制性规定。

　　相反保险法另有两条规定，第四十五条规定是：“被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金。”这条规定在财产保险合同部分；而第六十八规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”

　　他说，保险法的这些规定说明，财产保险适用补偿原则，而人身保险适用给付原则。按照第六十八条的规定，发生医疗保险责任时，第三者向被保险人作出赔偿后，保险人仍需依保险合同向被保险人或者受益人给付保险金，而不能因此减免保险人的保险责任。他因此认为，“郝教授主张的第三方为被保险人支出医疗费后可以减免保险人的保险责任的观点，是与保险法相抵触的，因而是错误的”。

　　温俊营说，主张医疗保险是财产保险的人认为，医疗保险中被保险人的损失是可以用货币来衡量的。事实并非如此。一个钢琴演奏家手指伤残，治疗费用可能很少，但其价值却是巨大的；而一辆汽车受损后可以恢复原状，最大损失莫过于一辆新车的价值。

　　两个相似案件两种相反判决

　　本报2003年10月14日《天平》版刊文《医保支付后“商保”该不该再赔》，文中湖北襄樊市襄城区某单位职工遇到了同崔先生相似的问题，在和保险公司协商未果之时，诉至法院。襄城区人民法院一审判决：平安保险公司赔付医保已支付部分；之后平安保险公司不服提起上诉，襄樊市中级人民法院二审判决：驳回上诉，维持原判。

　　但是，上海市静安区人民法院(2002)静民二(商)初字第485号民事判决书对一起类似案件作出完全相反的判决。

　　原告金福妹于2001年3月5日与平安保险公司订立《平安意外伤害保险》、《平安附加意外伤害医疗保险》，后发生意外事故住院治疗，就“统筹”已付部分向平安保险公司提出理赔遭到拒绝，遂起诉至法院。静安区人民法院于2002年11月15日作出判决，法院认为，“原、被告间订立的医疗费用保险的保险合同具有补偿性。所以，保险人应补偿被保险人的实际医疗费用的损失，统筹支付及附加支付部分的医疗费用属社会保险基金支付的医疗费用，并非原告本人实际支付的医疗费用的损失。”据此，“被告拒赔该部分的医疗费用的抗辨理由成立”。

　　也有专家认为应依合同履约

　　法学博士张远忠律师援引保险法第四十一条、第六十八条、第四十五条说，在医保支付了医药费后，保险公司仍应当向被保险人理赔，而且被保险人主张的适用其他保险条款进行理赔于合同法有据。他说，保险合同是被保险人和保险人双方真实意思表示一致的书面协议，具有法律效力，保险合同没有对于医保已付部分保险公司不再赔付的免责条款，保险公司不赔欠妥。

　　张远忠律师进而指出，依着保护弱者的原则，在保险合同中，被保险人无疑处于弱势，在合同条文未解释清楚的情况下，保险法规定应当作出有利于弱者的解释。

　　北京大学经济学院经济学博士、风险管理与保险系副主任郑伟说，“医疗保险的医药费支出一般有两种办法，一种采用费用补偿的办法，这种办法类似于财产保险；另一种是约定给付办法。如果在保险合同中没有就医保支付后商业保险是否理赔作过专门约定，保险公司应当理赔。至于投保人与保险公司签订多份医疗保险合同，是否每一份合同都应当得到理赔，这也要看合同的约定。保险合同完全可以将医保等问题说得很清楚，免得日后发生纠纷不好解决”。

　　郑伟博士同时说，“医疗保险是保险中很常见的一种保险。意外伤害属于人身保险的一种，人的生命无价，人体受到伤害也是无价的，这和财产保险标的有价不同”。

　　据记者了解，国内有些保险公司的医疗保险合同，对于在社会基本医疗系统支付医疗费之后商业保险是否再行理赔，有着明确的约定。保险合同是投保人和保险人双方在平等基础上签订的协议，合同中的约定应当明确才是万全之计。在现有保险法对于医疗保险没有明确规定的情况下，双方签订的协议无疑最具法律约束力。

　　　保险法相关条文

　　第九十二条中规定，保险分两大类，一类为财产保险，包括财产损失保险、责任保险、信用保险等保险业务，另一类为人身保险，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。

　　第四十一条在财产保险中规定：“重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险人的赔偿金额的总和不得超过保险价值”。

　　第四十五条规定是：“被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金。”

　　第六十八规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”