为员工保障的团体健康险

　　我国健康险市场尚处于发展的初级阶段，健康保险经营存在很大风险，因此保险公司提供的健康保障项目和保障水平不免要受到一定的限制，在对客户提供的后续服务上也多停留在单纯理赔服务上。而国外成熟健康保险市场以第三方管理的形式来经营健康保险，保险公司既不是保险责任的购买者，也不是保险责任的承担者，而是以第三方管理者的身份出现，为投保团体缴纳的保险费建立专项帐户(赔付金额以专项帐户余额为限)进行专业化管理，对团体成员提供诸如理赔管理、个人健康档案管理、健康咨询等一系列服务，同时从保费基金 中提取一定比例的管理费用作为服务成本和利润来源。这样既能有效降低保险公司风险，同时又能提供高质量的服务。

　　从目前我国的市场情况来看，第三方管理产品存在较大的需求：部分经济效益好的企业希望保险公司的专业人员为其提供专业意见，贴身设计合理的医疗保障方案；部分单位希望通过保险公司的专业管理实现对团体医疗费用的控制并降低管理成本，从而转换管理职能；部分单位希望通过第三方管理来实现员工差异化福利待遇，从而实现对员工的有效激励；还有部分单位希望寻求合理合法渠道，有效运作可税前列支的补充医疗保险资金。

　　目前，太保寿险已开发出第三方管理类型的健康保险产品--管理式团体健康保险，并已通过了中国保监会的核准。第三方管理产品管理式团体健康保险不承担保障风险，只提供管理服务，与传统保障型健康保险产品相比，存在较大的区别：

　　管理式团体健康保险设有4项保险责任可供客户自由选择，具体包括：门急诊医疗保障、住院医疗保障、高额住院补充医疗保障和住院津贴保障。而每一项保障项目的具体责任要素均可由保险公司与客户协商确定，包括绝对免赔额、给付比例、保险金额、日补贴额、单次住院的最高给付天数等。各项健康保障项目的给付范围可按当地基本医疗保险的给付范围执行；也可应客户需求由保险双方通过特别约定放宽药品、检查项目、医疗服务项目等的范围，例如，因使用乙类药品、特殊检查、特殊治疗项目需个人自负的医疗费用；因使用自费药品、自费的检查或服务项目需完全个人自费的医疗费用等。

　　管理式团体健康保险的核心内容是为客户提供健康管理服务，主要包括：

　　保险费用核算服务。根据投保团体确定的保障方案和团体历史医疗数据，为其核定相应的保险费用。

　　理赔管理服务。利用保险公司专业化的管理手段和业务管理经验，为客户提供完善的理赔管理服务。

　　定点医疗机构服务。太保寿险广泛的定点医疗机构可以作为被保险人就医首选，同时，还可为被保险人协调定点医疗机构的医疗服务，节省其不必要的开支并提供就医方便。

　　医疗保障计划经营管理报告。为满足投保人及时掌握医疗保障计划的运营情况的需求，保险人每半年向投保人提供医疗保障计划运营分析报告，同时根据运营情况及时向投保人提供相关建议及咨询服务。

　　特约服务项目，例如健康档案管理、体检安排、导医咨询、健康讲座等。

　　管理式团体健康保险的特点如下：

　　保障项目简洁明晰、组合搭配灵活。管理式团体健康保险保障项目和责任设定涵盖了传统医疗保险产品的相应内容，并在一个产品中集中体现，简洁明晰，一目了然。投保人可根据需求自由选择保障项目，约定责任给付方式，度身定制适合自己的医疗保障计划。

　　保障范围自由收放，层次变化多样。管理式团体健康保险的给付范围突破了传统医疗保险受基本医疗保险给付政策的限制，可根据投保人的需求自由收放，弥补了传统健康保险的保障空白，实现医疗保险产品对自负自费医疗费用的强有力保障。

　　有效规避责任风险，缓解风险压力。管理式团体健康保险不像传统健康保险承担过高的保障责任风险，而是通过第三方管理的操作方式限定了保障计划的最大给付责任，保险公司作为独立的第三方，经营风险得以有效缓解。

　　提供专业化管理，降低整体成本。保险公司充分发挥其专业化的管理、技术、人才优势，对客户的医疗保障计划进行专业化管理，通过各种专业管理措施的实施，在保障员工利益的同时，降低保障计划的整体运作成本。

　　保险公司作为独立的第三方管理者，对保障计划进行有效管理的同时，为客户提供各项专业服务和增值服务，通过健康规划和指导来关注客户员工的生命和健康，从而体现管理式健康保险的真正价值。

　　管理式团体健康保险与传统健康险的区别

　　第三方管理业务 保障型业务风 险 性 不承担责任风险，只承担费用风险既承担责任风险，也承担费用风险保障项目根据客户需求选择受一定限制给付范围 可不受基本医疗保障范围限制执行基本医疗保险支付范围保险金额个人可不受保额限制受个人保额限制保费规模 根据企业缴费能力确定根据条款费率确定保费结余结转下年或满期给付责任终止上海证券报 马飞孝