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《保险法》推敲之四

http://finance.sina.com.cn 2004年08月11日 11:30 证券时报

    《保险法》的相关规定:

    第二十二条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。

    第二十三条 保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给
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付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

    保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。

    《解释》的相关规定:

    第十五条 (出险通知义务)投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,在合理的时间内通知保险人,即履行了保险法第二十二条第一款规定的“及时通知”义务。未及时通知的,不影响保险人的保险责任,但保险合同另有约定的除外。保险人以未及时为由不承担责任的主张,人民法院不予支持。

    第十六条 (提供资料的范围)保险法第二十三条第一款规定的证明和资料包括:保险协议、保险单或其他保险凭证、已支付保险费凭证、保险财产证明、被保险人身份的证明、保险事故证明、保险标的损失程度证明或人身伤残程度证明、索赔请求书。合同另有约定的,依约定。

    投保人、被保险人或受益人未提供前款规定的或者合同约定的文件,保险人应当通知其补充。保险法第二十六条规定的保险人预付赔款的期限从投保人、被保险人或受益人提供资料完整之日起计算。

    投保人、被保险人或者受益人提供前款规定的文件或者合同约定的文件,确有困难的,由保险人负举证责任。

    保险协议、保险单或者其他保险凭证、已支付保险费凭证灭失的,投保人、被保险人或者受益人可以证明存在保险关系,保险人否认又不提供的,人民法院应当支持投保人、被保险人或者受益人的主张。

    《保险法》只对投保人、被保险人或者受益人的及时通知义务以及保险金申请人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务进行了规定,但对于何谓“及时”以及应当提供的资料范围未明确规定。《解释》认为所谓“及时”即在合理的时间内,同时还规定了申请人应该提供资料的范围。这些规定,无疑对规范保险的经营、减少保险纠纷具有重大的作用。

    人身保险中关于及时通知的问题,实务中存在一种特别的情况:在一些有身故责任的保险合同中,当被保险人死亡之后,申请人由于各种原因在较短的时间内火化了尸体,然后向保险公司索赔。这时,根据申请人所提供的材料,根本无法确定被保险人的死亡原因。而由于死亡原因无法确定,保险人没有办法作出核定而不能赔付,这时纠纷成为不可避免。

    《保险法》人身保险合同部分未规定申请人不及时通知的法律后果,保险条款中,一般将申请人不及时通知的法律后果约定为由申请人承担保险人因此增加的勘察、检验费用,而并不因此免除保险责任。这在实务中已经无法解决上述问题。笔者认为,根据《解释》的规定,尽管“未及时通知的,不影响保险人的保险责任”,且“保险人以未及时通知为由不承担责任的主张,人民法院不予支持”。但由于所谓“及时”是对通知时间合理性的要求,则对于在保险事故通知之前就处理了被保险人尸体等情况,尽管投保人或者受益人在保险事故发生后较短的时间内进行了通知,但也应该属于不合理通知的范围。对于这种情况,由于《解释》同时规定了“保险合同另有约定的除外”,应该理解为可通过合同明确约定因申请人未在合理时间内通知而导致事故的性质无法认定的,保险人将不承担保险责任。从而避免对方恶意索赔的行为发生。但由于相关约定属于保险人免则的情形,故应该在投保时以法定的方式明确提示给投保人。

    对资料的提供问题,因通常情况下证明保险事故的责任在申请人。因此在以往的经营中,保险人常以其不能提供相应材料,从而未尽证明义务为由拒绝承担责任,从而引起不少纠纷。《解释》第十六条明确规定了提供资料的范围,同时在申请人提供相应材料确有困难的情况下,证明责任由保险人承担;而当客户保险凭证、交费凭证灭失时,则只需证明保险关系的存在即可。这无疑对保险人的诚信提出了更高的要求。

    不可否认,对于保险关系的存在,由于人身险历时较长,的确存在申请人不能提供保险合同文本等证明资料的问题。这时,为避免保险公司不讲诚信而要求其承担相应的证明责任是合理的。但《解释》关于“投保人、被保险人或者受益人提供前款规定的文件或者合同约定的文件确有困难的,由保险人负举证责任”的规定则与《保险法》的规定及现实的需要并不相符。在我国现实环境下,这样的规定在很大程度上会引发道德风险,从而导致保险关系的失衡,破坏保险作为风险管理机制的社会价值。事实上,随着国内保险业的发展,保险公司面临的竞争压力在不断增加,而为提高其竞争能力,保险公司自会在“诚信”问题上下功夫。未来的保险市场上,不讲诚信、靠钻法律空子经营的保险公司自会被市场所淘汰。因此,笔者认为,关于保险业诚信的问题更多的可以留给市场进行调解。而对于保险事故是否存在以及事故的性质、程度等,原则上还是应该由申请人承担证明责任。以避免为使保险方更为“诚信”而忽略了投保方的“不诚信”,从而“矫枉过正”,反而导致不公平的结果产生。

    《保险法》的相关规定:

    第二十四条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。

    第二十七条 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

    人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。

    《解释》的相关规定:

    第十七条(理赔时间要求)保险法第二十四条中的“及时”一般为三十日,确有困难的除外。

    第十八条(请求赔款或者保险金的诉讼时效期间)保险法第二十七条中规定的“二年”、“五年”为诉讼时效期间。

    责任保险的保险事故发生之日是指依法确定被保险人的民事责任之日。

    《保险法》关于保险人在接到申请人的索赔资料之后,应该“及时”做出核定并通知申请人的规定,事实上是对保险人诚信的要求。但由于我国商业保险发展的历史不长,目前尚处于发展的初期,加之行业行为缺乏规范,不少保险公司存在惜赔的心里。因此,由于没有明确的法律规范要求,实务中在申请人提出索赔之后,以种种借口迟迟不作出理赔决定,甚至做出理赔决定之后不及时通知申请人的情况较为普遍。这种做法一方面无疑是对申请人利益的损害。另一方面也对树立保险业的诚信形象不利。

    《解释》对保险人应当“及时”做出理赔决定做出明确规定,目的在于规范保险人行为并提高保险业的社会诚信度。但由于保险案件千奇百怪,情况千差万别。而且财产保险和人身保险又各有不同。比如,许多海上货物运输保险,在保险人接到索赔申请后,对事故的核实过程往往就不是在30天之内能够完成的。而对于人身保险,大多则可以在较短的时间内对事故进行核实,很快做出理赔决定。因此,《解释》对于理赔时效做出统一的规定事实上难以达到实务的要求。而《解释》中的“确有困难的除外”中何谓“确有困难”,由于没有一个客观的判断标准,在实务中也难以进行认定。因此,本条的规定实际上并起不到规范保险人行为的效果。笔者认为,随着国内保险业的蓬勃发展,未来保险业的竞争是保险公司诚信形象和服务的竞争。因此,保险公司自然会应市场的要求规范其行为,通过加强其服务树立诚信的形象。在理赔服务上,何谓“及时”应留给市场自行调节。而在诉讼中,则可以由法官根据诚信原则及实际情况进行判断,没有必要通过《解释》统一进行规定。

    对于申请人的索赔时效问题,《解释》将《保险法》规定的索赔权利除斥期间改为了诉讼时效。法理上,除斥期间指权利存续的一段时间,即某一权利经过相应的时间段后将不复存在(权利消灭)。除斥期间是确定的,不会因为任何原因而改变。而诉讼时效则会因为不可抗力或者其他合理的原因中止或者因为当事人通过提起诉讼等行为主张权利而中断。二者在诉讼法意义上的区别在于:经过了除斥期间的,权利人不能再向法院主张相应的权利,即丧失了诉权。而经过了诉讼时效的,权利人可以向法院主张相应权利,但将得不到法院的支持,即丧失了胜诉权。但法理上,除斥期间一般自权利产生之日起算,而诉讼时效则一般自权利可行使(即权利人知道或应当知道权利存在或权利被侵害)之日起算。因此,《保险法》对索赔期间的规定同时具有诉讼时效和除斥期间的特点。故《解释》从有利于被保险人、受益人的角度出发,将其理解为诉讼时效也就不足为奇了。

    根据上述分析,除斥期间与诉讼时效在性质上是不相同的。笔者认为,《保险法》对索赔时效的规定是从保险合同的特点出发的。由于受益人的权利来源于被保险人的指定,而实务中的确存在受益人与投保人、被保险人不为同一人、有时甚至可能不知道保险合同存在的情况。因此,为了避免保险合同关系长期处于悬而未决的状态,同时又可在一定程度上保护受益人的利益。故规定受益权自受益人“知道或应当知道”保险事故发生之日起两年或五年不行使而“消灭”。因此,总体上讲,规定的还是受益权的存续期间,即除斥期间而非诉讼时效。由于司法解释的目的在于司法机关在司法实践中更准确的理解和适用法律。因此,解释不应偏离法律的规定,更不能对法律的规定进行改变。如确实需对法律的规定进行修改的,应该由立法机关通过法定程序进行。因此,《解释》将《保险法》中索赔权利的存续期间改为诉讼时效是不妥当的。


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