公立医院面临改制难题

　　李雪墨 本报记者 夏金彪

　　近来，“国退民进”一词被卫生部门官员高频率地使用在关于公立医院改制讨论的各种场合。但医疗机构提供的服务具有公益性质，公立医院到底是保、是留，是留多少，成为医院改制难题。

　　早在今年4月举行的全国卫生工作会议上，卫生部常务副部长高强表示，“要规范有序地进行公有医疗机构改制、改造，其目的是壮大卫生医疗资源，而不是政府卸包袱。卫生部门要根据区域卫生规划和群众基本医疗需求，确定政府所属医疗机构的规模和数量，为群众提供基本医疗服务，防止和纠正单纯卖掉公有医疗机构的做法。”

　　“保”和“退”的政府目标

　　卫生部卫生经济研究所卫生政策研究室副主任石光博士在解释“国退民进”时说，这个名词一直伴随在国企改制之中，只是最近在卫生改革中，这个概念在升温。

　　卫生改革为什么要提到“国退民进”？大多数人给出的答案是国家、地方政府财政有限，卫生投入有限。对于这种观点，石光表示质疑，为什么地方政府修高速公路就有钱，在生产领域投资就有钱，而投入到卫生健康领域，就没有钱？这不是因为财政投入不足，而是发展观的问题。不解决发展观问题，医疗卫生事业还会走弯路。

　　实际上，公立医院改制要解决的核心问题是——保证公民的基本医疗，提高医疗服务的公平性，并通过竞争解决效率和机制问题。

　　再进一步深究，公立医院改制过程中为什么仍然要“保留”一部分医院？卫生部医政司司长吴明江曾解释道，医疗服务市场上保持一定数量的公立医院，可以起到引导私立医院的经营行为，削弱其追求利润最大化的目的，平抑医疗服务市场价格，保护医疗服务需求者的权益；纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利服务，提高医疗服务的公平性（包括面向贫困者和弱势人群的服务，提供应急救援和急救服务等）；打破私立医院可能形成的地区和行业垄断等。

　　石光认为，政府应该要保证将来的公立医院的主要功能是保证穷人、没有支付能力的人群获得基本医疗服务，而在这样的目标下，应该“保留”的医院应是基层医疗机构，未必保留当地有医疗水平较高的大型医院。

　　而大型医院如果引入民营资本，积极性会相对较高，参与市场运作中，也会起到带头作用。引进民营资本也会使市场多元化，因为群众的需求是多层次的，有的需要较高的服务，民营更容易满足这种要求。

　　北京市疾病预防控制中心雷海潮博士认为，通过多元化办医格局的形成进一步引入竞争机制，促进公立医院提高效率和搞活机制。

　　公立医院面临“保”“退”难题

　　不少地方政府都在考虑公立医院改制之后，应该保留多少家医院？国退要退到什么程度？像宿迁医院的国有完全退出，还是像上海主要保社区，放部分大型医院的做法更适合国情？

　　石光认为，“保留”和“退出”的比例和尺度很难界定。

　　雷海潮认为，国家目前还没有明确的政策，正因为如此，有的地方改革动作大，而有些地方在观望。尽管政府目前有了一个初步的想法，但还没有形成一个周密的决策。

　　全国人大常委会副委员长、北大医学部主任韩启德院士认为，“保”和“退”应该有几条原则，首先，城市不应该再保持三级医疗体制，应该有二个层次，一个就是社区，一个是医院。改革的基础一定要建立在社区的医疗服务体系，如果没有从社区开始解决，我们就缺乏了改革的基础，是很难改革的，而对于医院，应该有多元化的产权机构。

　　雷海潮认为，从财政资源使用效率的角度来看，国家更应该保中小型医院，而不应该去保三级医院，当然，三级医院可能也要办一些，最应该保留的是一些布局合理、承担一定基本医疗服务的医院，其他的可以在保留公立性质的前提下实行公司化改制或者自治化改革。

　　石光也有类似的看法，他认为要保一些小型的、社区的能够提供基本医疗的医院，对于基本医疗也要设定一个范围。

　　世界银行1993年发表的《投资于健康》的报告中，对基本医疗已经设定一个比较好的范围。例如，要提供一些大家都比较熟悉的卫生服务，计划免疫、传染病的防治、营养、清洁饮用水。除了这些公共卫生服务外，一些基本的医疗也应该提供，如儿童的肺炎、腹泻治疗等，应该作为公共服务。石光认为，具体基本医疗服务包括的范围，可以根据当地不同的情况、不同的发展水平设计。这些基本公共卫生服务的成本效益较好，花很少的钱就能解决大问题，也会防止因病导致贫困。

　　目前，不少地方政府确实下决心要保留一批，退出一批，但保留率多少很难说，但不会特别大。石光说，像美国公立医院的比例占总数的23％，民办营利性医院占15％，民办非营利性医院占62％。

　　雷海潮说，到底是退出20％还是50％？这谁也不好给一个明确的比例，但许多地区在操作过程中，采取的是全盘退出的措施，是在快速地对公立医院私有化，这种做法是值得商榷的。

　　警惕公立医院改制误区

　　“对于保留的医院，不仅怎么‘保留’要研究，‘保留’后怎么管也是值得探讨的。”石光说。

　　在公立医院的改制过程中，有几个问题特别关键，其中一个就是职工身份，一般的公立医院是事业单位，职工都是干部。改制后，职工都成了“打工仔”，所以抵触情绪非常大。医生身份改变是改制中的一个大问题。

　　另外，石光强调，改制的程序非常重要，要成立相应的改制小组。目前与公立医院改制相配套的产权自由转让市场还未形成。目前的医院产权改革中，几乎所有的产权转让都是通过一对一的谈判实现的，因此，人们对“进退过程中”是否出现“暗箱操作”，如何保证“公开、公正、公平”等问题颇有顾虑。最近，国资委、财政部联合下发了《企业国有产权转让管理暂行办法》，它的核心内容就是要防止暗箱操作，建立产权转让的相关规范。因此，在医院改制之前，是否也先参照此《办法》制定一套规范、透明的交易规则？

　　石光认为，保和退本身不是问题，而是怎么保？怎么退？留下的怎么管？保留下来的国有医院，要管到位，国有资产必须有人真正的管理，对医院内部的管理体制必须进行深入的改革。政府的职能应该到位，目前已经有了很大进步，但还是不够，不能出现问题才被动地解决问题，要进行积极监管，防患于未然。

　　改制的过程中谁是主导者很关键，很多省市是地方政府在推动改制，地方政府有能力有权力制定当地的政策，至于这些政策是不是违规？如何完善？也是值得探讨的。石光说，最终，保和退的问题，是多方博弈的结果，这个博弈发生在地方政府、卫生行业主管部门、医生、病人甚至是媒体之间，由市场自然演化而确定。当前的任务，是研究尽量降低转制成本的政策和操作方案，并需要在各地实践基础上，加以总结和完善。