建立农村人口基本健康保障指标

　　对构成指标体系的3个重点领域所作的排序，体现的是根据政府行政和财政力量的强弱所作的优先性选择。其次，这3个领域所包含的可观察和可计量的指标，主要是从消费者的角度挑选的，用来反映农村人口多种基本健康需求的满足程度。

　　在基本健康保障领域中，公共卫生占据最优先的位置。这样排序的根本缘由在于，公共卫生服务所具备的以预防为主降低公共健康风险的功能，无可争议地赋予其自身纯公共品 的特色。因此，即使是能力较差的政府，也必须承担起维护公共健康安全的使命。在贫困地区县乡政府的财力难以维持公共卫生制度运转的情况下，就需要省级和中央政府通过财政转移措施，援助基层政府行使这一基本的政府职能。

　　公共卫生服务的对象是所有社会成员，医疗救济的对象则主要是社会中最贫困的群体。救济的目的，在于避免弱势群体陷入难以生存的境地。这是人类通过社会包容、社会融合实现整体生存的需要。从这个角度来看，救济弱势群体实质上也是向全社会提供一种公共品。有鉴于社会救济的根本意义在于防止弱势群体边缘化，因而其目标人群一般都经事先严格定义，使受益者资格一方面取决于所遭受的灾难打击，另一方面与其面临的社会排斥相联系。进一步讲，这样做也使救济制度的运行相对简单从而易于管理。

　　新型农村合作医疗制度本质上是一种社会医疗保险制度，制度的设计原则以健康人群和患病人群分担灾难性风险这一保险原理为基础，其设计前提在于假定该制度将会有农村人口最广泛的参与，其设计目标是对参保人提供机制性的经济保护，防御由大病风险引起的收入打击和支出危机。与医疗救济相比，这种机制不仅能够减少收入打击发生后的补救工作量，而且还能给农户带来更多的安全感。在这个意义上，合作医疗保险可以视为最有效的健康风险管理机制。可是以往在上海江苏和广东等发达地区进行的类似实验表明，建立这样一种制度并使之可持续，既需要法律的强制和政府的推行，又要以透明、高效的基金管理和规范的医疗保健服务为前提，还需要保险意识在农村广大居民中的普及。因此，它是一种行为主体多元、决定因素复杂和管理成本较高的制度。目前，在贫困地区推广这样一种制度时机还不成熟。原因在于，那里不仅欠缺上述大多数前提条件，而且公共卫生供给不足、基层医疗服务质量欠缺可靠，农户支付能力薄弱、地方政府财政困难并且行政效率低下。这一点，不仅为20世纪90年代卫生部组织的贫困县合作医疗制度试验所印证，而且也在一些国际组织的卫生援助项目中得到检验。

　　就建立制度和使之可持续而言，后者不仅难度更大而且更加重要。新型合作医疗制度的实施规则本质上由中国当前的社会经济条件所决定。然而，某些现行基本规则不但与已有的社会医疗保险理论和实践相悖，而且对于在中等发达地区、甚至在发达地区实现制度的可持续性，也是莫大的挑战。第一个关键性的挑战，来自中央政府强调的农户自愿参保原则。社会医疗保险区别于商业保险的一个根本特征，是借助法律手段强制所有国民承担参加基本医疗保险的义务，以便尽可能保证在大规模人口中分散风险。这种制度设计，既针对保险供给方的逆向选择行为（排斥最需要保险的高风险人群），又预防来自保险需求方的道德风险（患病时参保，痊愈后退保）。中国的现实是，政府以往曾对农民采取过多种强制性措施，在二者关系中埋下了一些矛盾的种子。仅就近年来向农民征收的税费而言，不少收费项目不但超出了大多数农民的承受能力，而且所筹款项的使用也不透明，由此导致矛盾尖锐甚至影响社会稳定。这也许正是高层决策群体明知社会医疗保险需要强制性却又选择自愿原则的一个根本原因。可是其结果必然是制度风险加大，参保人群规模缩小。

　　对制度可持续性的第二个关键性挑战，来自对保险赔付范围的界定。根据中央政府的指导意见，合作医疗基金对参保人群医疗费用的补偿采用大病统筹为主、兼顾小额费用补助的方式。小额医疗支出与发生概率大、就诊费用低的小病相联系，运用基金对其补偿不仅增加了农民的报销手续，而且徒然增大管理费用。在筹资规模不变的条件下，这样做必然导致大病医疗支出补偿比例降低。大病发生概率低但医疗费用高，因此对患者及其家庭的收入和消费流程可能产生灾难性的打击。这正是借助保险方式由大规模参保人群分担大额医疗费用的意义所在。可是中国大多数农民经济状况不宽裕，如果缴纳了保费而受益概率较低，他们参保的可能性就会大打折扣。出于同样的经济原因，农村中低收入群体往往患小病而不求治，并由此拖成大病。因此，补偿小额医疗费用的积极意义，还在于促使农民家庭增添健康预算并提高医疗服务使用率。可见，采用现有的补偿模式一方面是由于大多数农民的愿望和行为使然，另一方面也是制度管理群体出于提高参保率的追求方才不得已而为之。

　　不过，我们对三种制度所作的排序，并不仅仅是主观的政策选择。这种优先序列还是对这些制度产生的历史逻辑和现实状态的一种反映。相对于医疗救济和保险，公共卫生服务外部性最强。良好的公共卫生服务能够普遍减少疾病的发生，故而有可能减轻救济和保险支出的压力。医疗救济不但能够部分地缓解穷人的生活困境，而且还有可能帮助他们进入基本医疗保险制度，从而既扩大参保人口规模，又减轻贫困家庭的脆弱性。因此，在那些最不发达的地区，如果三种制度都运转低效，那就表明需要转而采用稳打稳扎步步为营的策略，选择制度建设和运行成本较低的制度，作为改善农村人口基本健康保障状况的起点。

　　指标选择的理由

　　图中列举的21个指标是为了方便公众监督政府行为而筛选的，它们不可能充分显示政府在基本健康保障领域中应当采取和已经采取的行动。这些指标在图中最多分成4个层次，它们还可以根据使用者的意图进一步细分和延伸。公共卫生、医疗救济和基本医疗保险形成第2层次。第3-4层次的指标虽然在图形上有位置先后之分，但它们相对于同一制度所表达的政策含义却没有主次之别。构成这两个层面的焦点领域（例如食物和饮水安全）及其包含的指标（例如安全饮水普及率），几乎都指向各自领域中最基本的公共行动，当然这也不排除某些指标的内涵有相互重叠的地方。

　　在我们的指标体系中，公共卫生指标形成了一支重头脉络，这也是对公共卫生优先地位的一个写照。在它的5个分支中，食物和饮水安全标题下列出的指标却并未涉及食物。原因是我们还未找到任何一个具有普遍性的指标，来衡量消费者的食物安全。近年来劣质食品和低营养食品引发的消费者受害事件层出不穷，从而把食品卫生执法推向公众关注的焦点。实际上对于维护食品安全而言，仅有执法还是不够的。依据发达国家现有的经验，除了在生产和流通环节现场监测食品卫生外，至少还需要建立一整套食品回溯制度，把食品从生产者的田野到消费者的餐桌这一过程中的所有环节都标示出来，以便从任何一个环节都能识别食物成品或半成品的直接生产者。除此而外，国外还采用大量食品保障和营养干预措施来强化食品安全。相形之下，中国在这一领域的基础性制度建设方面还有许多空白，值得我们在指标选择过程中予以确认。

　　关于农村居民饮水安全，《卫生统计年鉴》包含了全国和分地区的时间序列统计信息。在1995、2000和2003年，全国农村人口中饮用自来水的人口比率分别为43.2%、55.2%和58.2%。与此相对照，陕西的数字为37.2%、35.3%和26.6%。这显然可以引导公众对该省的反方向变化多问几个为什么。据我们了解，农村自来水供给系统的水源，在很大程度上依赖河流或者山泉。陕西地区近些年来严重的旱情，成为当地农村自来水饮用人口比率下降的一个重要原因。

　　“孕产妇死亡率”和“5岁以下儿童死亡率”是反映妇幼保健状况的经典指标，不仅具有国际可比性，而且很容易从国家卫生部公布的统计信息中查寻。孕产妇和儿童属于健康高风险群体，导致其中的个体死亡的原因是复杂的。但是针对这两个群体的生殖健康服务，无疑可以有效地降低死亡率。例如，自1998年始，西藏自治区政府在执行联合国儿童基金会援助项目的过程中，对每一个来自农牧民家庭的住院分娩产妇补助20元钱，对产妇的护送人员补助10元。在1998-2002年期间，仅这一条激励措施，就使农牧区的住院分娩率从13%提高到28%。此间新法接生的推广和产前产后服务的改善，明显地导致农牧区生殖健康指标发生变化：1998年，孕产妇死亡率和新生儿死亡率分别为700/10万和91.8‰。2000年，这两个比率相应下降到406/10万和29‰。

　　传染病防治仅仅是疾病控制的一个方面，慢性非传染性疾病的危害在社会转型期逐渐加重。但是在中国农村、特别是在欠发达农村，传染病依然是危及公共健康安全的一个最重要的因素。我们在邀请一些乡镇卫生院的院长对现有的农村公共卫生项目排序时，他们几乎都把儿童计划免疫、乙肝疫苗接种、急性传染病监测和管理排在了第1-3的位置，而把慢性病预防纳入健康教育领域，置于孕产妇保健和食品卫生管理之后。得益于他们的启发，我们依据对疾病早发现早治疗的原则，列出4种反映传染病防治措施的指标。

　　目前政府统计部门定期发表的信息仅限于儿童计划免疫率和法定报告传染病的发病及死亡率，没有涉及成人免疫和传染病患者治疗方面的指标。这里之所以强调观测农民工免费接种肝炎疫苗、以及农村艾滋病和肺结核患者免费治疗状况，是因为病毒性肝炎和肺结核目前在我国发病率较高，艾滋病也有流行的危险。面对这三种疾病，农村劳动力都是高危群体。特别是进城做工的农村劳动力，流动性强生活环境差，患病和传播疾病的可能性更大。实施免费治疗艾滋病和肺结核项目,对于帮助农村患者、尤其是低收入患者及时就诊和减轻他们的疾病负担，有着不可估量的决定性作用。2004年以前，这类项目主要借助国际卫生援助进行。最近，中国政府开始拨出专款实施艾滋病和肺结核免费治疗项目。因此，收集有关项目执行状况的统计信息可谓正当其时。

　　农村劳动者从事的全业和兼业活动早已多样化，可是我们只选择了尘肺和苯中毒发生率这两个指标，这2种职业病指标，未必对所有地区、行业和职业适宜。可是从搜集和公布这两类信息做起，必将有助于促进劳动保护信息的透明化。各地劳动和卫生行政部门尽可以根据当地情况选择其它指标，用以监测对劳动者危害最大的职业病防治情况。

　　健康教育是采用非医疗方式预防疾病的低成本高效益手段之一。它的有效性取决于受教育者个人行为的改变。因此，我们没有选择表现教育服务供给方活动的指标，例如做过多少次健康知识讲座、发放了多少宣传资料，等等，而倾向于从观察与健康教育相联系的消费者行为的角度，寻找具有代表性的指标。在此栏目下列举的2个指标反映了这种倾向，可是当前不容易收集相关数据。

　　这里需要特别说明的是，整个指标体系没有包括专门反映健康保障不平等的指标。但是，只要根据人口的社会经济特征分类，所有这21个指标几乎都能直观地或者部分地表达某个方面的不平等。例如，中国社会科学院经济研究所对2002年居民收入的抽样调查结果表明，城市样本户（6800户）年人均医疗支出约726元，自费率将近59.1%；这两个数据在农村样本户（9200户）那里分别为118元和100%。城乡医疗支出不平等由此一目了然。

　　在我们的指标体系里，物质基础设施指标被用来衡量特定地域基本健康保障制度的技术环境。眼下归入这一栏目的3个指标只涉及交通和电信条件。借助地区援助措施改善贫困村庄和乡镇的交通和电信条件，不仅有利于提高健康保障效率，而且还可能减少健康不平等。

　　互联网的使用在县级卫生机构已经普及。不过，在农村卫生服务与合作医疗管理网络中，乡镇卫生院处于县级机构和村卫生室之间的连接枢纽地位，合作医疗试点县的乡镇管理办公室多半也设在卫生院。因此，互联网在乡镇卫生院的普及，对于改善基层健康服务和健康保障管理具有重要作用。

　　【背景】问题的提出和指标的结构

　　在中国，人们往往把健康保障等同于医疗保险。然而在大多数农村人口依然难以便捷地获得可靠的公共卫生服务和基层卫生服务的情况下，这种理解就显得有失狭隘。这里所说的健康保障指的是具有减轻乃至消除健康脆弱性作用的公共行动。健康保障属于公共政策领域，并体现为一系列具有维护健康安全作用的制度安排。这些制度的具体功能一是预防疾病或者说规避健康风险，二是减轻疾病带来的损失，三是应对灾难性的后果。在可供健康保障领域使用的资源极其有限的条件下，社会承担的责任只能限定在基本健康保障水准上。

　　基本健康保障制度主要由公共卫生、医疗救济和基本医疗保险构成。这三个重点领域的优先顺序，本质上由社会经济发展水平和地方政府的能力所决定。在地方政府的财政和行政能力都很薄弱的欠发达地区，强化公共卫生和医疗救济制度，对于减轻农民家庭尤其是贫困户的健康脆弱性，是最具可行性的选择。这里选择的基本健康保障水平衡量指标，几乎都指向重点领域中最基本的公共行动。有些指标的相关数据难以收集，恰恰表明它们所衡量的制度运行不够有效，而且公开性透明性较差。这些基本健康保障制度中的薄弱环节，包括食品安全、重大传染病免费防治、职业健康保护、健康教育和与农户医疗支出相联系的第三方付费制度。

　　我们的研究，既不是为了制订小康社会的健康标准，也不是为了规划国家卫生目标，而是为了筛选一套政策敏感指标，用以反映政府对改善农村人口基本健康保障状况的努力程度。虽然这与小康标准和国家卫生目标的制定并不矛盾，但本项研究目的的确定主要是出于如下考虑：

　　第一，在2003年SARS灾害发生之前的20多年间，政府对经济增长的追求远胜于对健康领域发展的关注。在投资公共卫生、调节医药和保险市场、以及针对贫困群体开展医疗救助方面，政府的作用都在减弱。与此相联系的结果是，公共卫生服务萎缩，城乡医疗资源分配不均等加剧，医药价格飞涨，普通居民特别是农民及其家庭成员看不起病的案例日益增多，以至于因病致贫现象影响到社会稳定。

　　第二，所谓基本健康保障，指的是那些使全体社会成员得以满足最低健康需求从而降低健康风险的制度。最低或曰基本健康需求所涵盖的内容，取决于特定时期和特定地域的社会成员对健康维护条件的底线所达成的共识。对于那些未能获得基本健康维护条件的群体，政府有责任动用行政或者财政手段予以援助，以防止他们陷入边缘化和被社会排斥的境地。农村、农业和农民在中国社会经济中处于不利地位，大多数农村人口特别是农民及其家庭成员属于健康脆弱群体。因此，农村人口基本健康保障指标对于显示中国的实际情况更具代表性。

　　设计和运行良好的公共卫生制度、基本健康保险和医疗救助制度，能够分别从规避健康风险，减轻疾病负担和应对灾难性后果的角度，保障社会成员至少享有满足其基本健康需求的物品和服务。因此，我们首先循着这三条脉络筛选基本健康保障指标；然后考虑与健康维护密切相关的物质和制度基础设施指标。如图所示，我们选择一个开放型的指标体系，以便随着社会经济条件和疾病模式的变化而填补或者删减指标，同时方便指标使用者根据各自的经验和知识修正体系。与此相关，我们选择的指标既有表现健康结果的，例如产妇死亡率和婴儿死亡率；也有反映健康维

　　护措施的，例如儿童计划免疫率；还有缺少基线数据或者有待于进一步研究设计的指标，例如农民工常见职业病发病率，等等。文章来源：经济参考报发布日期：2004-6-23星级：