江阴“大农保”是阳谋，还是阴谋？

　　中国社会保障体系下的“银色”困境　农民地带

　　本报记者　丁琳

　　江阴报道

　　“农村医保应该是政府搞的基本医疗保险制度加上补充性的商业保险，共同组成农民的保障体系。”

　　事实上，这一块正是太保当初参与江阴农村合作医疗保险时打的“最大”的一个算盘。

　　在江阴市利港镇延安村村民常健一家眼里，农村合作医疗保险绝对是名副其实的“大救星”——就在3月，因突发尿毒症而耗去12万元换肾的常健，从江阴市农保业管中心领取了6万元的农保补偿金，常健也因此成为江阴市农村合作医疗保险开展以来得到补偿额最高的人。

　　而补偿比例和补偿限额的大幅提升，正是江阴农村合作医疗保险在步入第三个年头———2004年后，与前两年相比的一个显著变化。

　　农保第三年

　　江阴市卫生局预防保健科科长朱敏介绍，从去年11月1日起实施的江阴市《第三轮农村住院医疗保险管理办法》（以下简称《办法》），其指导思想就是“提高财政补贴，提高缴费基数，提高受益面，使农民群众享受更多实惠”：在对应参保人口的补贴标准上，市财政由前两轮的2元提高到10元，镇财政也由前两轮的3元提高至10元。纯农业人口的征缴标准，则由原来的每人每年10元提高到20元。

　　《办法》让江阴的合作医疗基金盘子上了一个台阶——据统计，第三轮农保全市共筹集基金4550多万元，而在2002年和2003年，这个数字分别是2170万元和2670万元。与之相对应的，是补偿标准和补偿限额的调高：比如，全年累计最高补偿额从原来的2万元提高到6万元，各类参保者在本市二级医疗机构治疗的补偿比例由70％提高到80％。

　　朱敏强调，在第三轮农保开展之前，市镇两级财政补贴和收费标准的相对偏低导致补偿水平明显偏低，2000多万的筹资，对有着将近90万农村人口的江阴来说是“杯水车薪”，“不能有效缓解一些大病、重病、疾病患者因病致贫和因病返贫的问题。”

　　但是，随着财政补贴的增加，一个“敏感”的问题也随之而来：相应提高参保者的收费标准。表面上看，对农民年人均纯收入超过6000元的江阴来说，收费标准增加10元乃至几十元似乎算不了什么。但一份对江苏农村医疗保障的调查报告指出，不少农民还是对参加合作医疗持谨慎和怀疑态度，除了受经济条件所限和传统观念影响之外，还有对基金管理不规范的担心和疑虑。

　　不过，第三轮农保基金的成功征缴，让江阴在这个问题上有了一定的底气。去年年底，江阴第三轮农村住院医疗保险征缴工作结束，统计数字显示参保率高达99.2％（2002年参保率为86.9％，2003年参保率96.3％）。

　　今年2月，《江阴市农村住院医疗保险基金管理办法》出台，进一步明确了基金的筹集、使用、管理和监督等具体问题。朱敏透露，接下来即将出台的还有江阴市农村住院医疗保险定点医疗机构管理办法。“由于前面没有什么经验可循，我们只能靠摸索、实践来不断完善———毕竟江阴是国内首个采用与商业保险公司合作的模式来做农村合作医疗保险的城市。”

　　一度名声在外的“江阴模式”，眼下让江阴市政府切切实实感受到的一大好处是，“让政府部门从日常繁琐的纯技术性工作中解放出来，专注于做好管理和规范。”

　　“江阴模式”

　　1995年，仿照“吴江模式”，江阴开始推出农民住院医疗保险制度。但是，由于资金管理不规范而导致的种种问题，使得此后的江阴农村合作医疗保险逐步萎缩。到了2001年，江阴的28个乡镇中，还在维持农村合作医疗的只剩下10个乡镇了。

　　“后来我们在调研中发现，很多农民还是要求恢复合作医疗保险。”朱敏回忆道，“恢复的前提是政府得管好这个事情。”

　　2001年，江阴决定重振旗鼓，再次力推农村合作医疗保险。

　　得知这个消息，太平洋人寿保险找上门来，要求参与其中。太平洋人寿保险江阴支公司总经理李亚杰介绍，当时政府自己有3种方案，一是由卫生部门统一做；二是让社保来做；三是交给下面的乡镇，市镇分级管理。在对这3个方案进行研讨的时候，太保拿出了一个全新的方案：全市统筹管理，太保提供业务服务。

　　这个“征管分离，行政监督”的方案，在2001年下半年正式实行，同时也意味着江阴新型农村合作医疗保险尝试的开始。

　　按照该方案，政府成立医保办负责征缴管理，太保成立医疗管理中心，具体负责业务操作。太保向政府承诺，如果是因为运作不善而导致亏损，要由太保承担；而发生节余，则全部纳入下一年度的基金帐户。

　　太保还参与了江阴新型农村合作医疗保险整个机制的设计，即保费征缴和业务管理、业务监督分离的运作机制。

　　与保险公司的这种合作，让江阴市政府感受到了多方监管的好处。朱敏表示，“政府部门要对太保和农保定点医疗机构进行监督，而太保派驻各定点医院的农保专管员也对医院进行监督，这是一个相互牵制的监督机制。与此同时，农民还在对医院和太保进行监督。”

　　值得注意的是，门诊至今尚未纳入江阴的农村合作医疗保险之中。

　　在这个问题上，江阴市政府和太保考虑得很现实：一是受整个基金盘子的限制。目前江阴的门诊总费用有4个亿，以不到5000万的筹资去做门诊，显然是“九牛一毛”；二是比起住院来，门诊的管理难度更大。

　　李亚杰介绍，他们的设想是分“三步走”，第一步先做大病住院医疗保险；第二步要把特殊病种的门诊放进去；第三步，把全部门诊都纳入其中。

　　至于第二步，按照计划将在紧接着的第四轮农保中起步。江阴市第四轮农保资金的征缴工作将于今年下半年开始。尽管眼下具体方案还未最终定下来，但据知情人士透露，江阴市政府计划把基金扩盘到7000万～8000万，这样的话，人均基金标准就可以达到80元左右，初步具备了开展门诊补偿的条件。

　　“大农保”

　　李亚杰透露，在江阴市第四轮农保中，太保自己的业务———农村住院补充医疗保险将会有“大动作”。

　　“其实这也是我们依据政府下面的动作做出的目标———向政府提出‘大农保’的概念。”李亚杰强调，“农村医保应该是政府搞的基本医疗保险制度加上补充性的商业保险，共同组成农民的保障体系。”

　　事实上，这一块正是太保当初参与江阴农村合作医疗保险时打的“最大”的一个算盘。“农民的住院医疗保险，是苏南地区或者说是经济较发达农村地区现存的一块尚未开发的大市场。”李亚杰当时的想法是，先协助政府建立最基本的农村合作医疗保险的管理和服务平台，在这个基础上采取各种途径，让一些有条件、有愿望的农民参加补充性的商业性住院医疗保险，与政府的基本住院医疗保险结合起来。

　　经过几年的运作，李亚杰感到“时机越来越成熟了”，“这几年农民的保障意识跟以前完全不一样了———从没有保障到逐步有一些保障，有了感性的认识以后，一些农民就会开始想：为什么不能多交点钱，多享受一些医疗保障。”

　　而为了等待这个“成熟的时机”，太保也付出了“一定的代价”：为了建起网络平台，太保在第一年亏了100多万，而政府每年支付给太保的150万“购买服务费用”，对太保来说也是紧巴巴的。李亚杰强调，“我们需要的是政府鼓励和支持我们做农保补充。”

　　显然，太保是想“放长线钓大鱼”：通过不赚钱甚至贴钱来管理农村医保，为抢占医疗保险市场埋下伏笔。

　　就短期来看，太保江阴支公司也得到了“回报”：2002年该公司的商业保险收入不过8000万元，2003年已增长到了2个亿。“这与太保参与农村合作医疗保险不无关系。”朱敏认为，太保通过管理农村医保而建立全市性的网络，运行成熟后，给其商业保险业务的拓展提供了极大便利。

　　今年以来，太保江阴支公司在农村住院补充医疗保险这一块的收入已经有300万～400万，而今年是该公司开展此业务的第一年。