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表五
保荐代表人注册登记表(R-1)
一、声明与承诺
（一）申请人声明与承诺
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声明：自愿申请注册登记为保荐代表人，同意通过所任职的保荐机构做出本项注册登记。
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承诺：
1、本注册登记表和证明文件及其相关资料的内容不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性承担法律责任。
2、自觉遵守《证券发行上市保荐制度暂行办法》，自愿履行保荐代表人的职责。
3、自愿接受中国证监会对注册登记文件相关事项以及保荐工作进行的任何质询和调查。
4、当本注册登记表和证明文件及其相关资料的内容发生重大变化，本人立即以书面形式将有关变化通过所任职的保荐机构报告中国证监会并更新注册登记。
5、当本人出现不符合《证券发行上市保荐制度暂行办法》规定保荐代表人要求的情形时，将立即通过所任职的保荐机构以书面方式报告中国证监会，并自愿申请从名单中去除。
6、本人自愿接受中国证监会按照《证券发行上市保荐制度暂行办法》的有关规定采取的监管措施。
（二）保荐机构的声明与承诺
1、保荐代表人申请人是本机构投资银行专业人士。
2、本机构已审核过本注册登记表和证明文件及其相关资料，有充分理由确信其内容不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，对其真实性、准确性、完整性承担个别和连带的法律责任。
3、本机构有充分理由确信保荐代表人申请人为保荐代表人的适当人选。
4、当保荐代表人出现不符合《证券发行上市保荐制度暂行办法》规定保荐代表人要求的情形时，本机构将立即以书面方式报告中国证监会，并自愿撤回推荐函。
5、本机构同意申报本注册登记表和证明文件及其相关资料。
二、保荐代表人申请人概况
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姓名
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性别
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出生年月
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职务
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学历
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身份证号码
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联系
电话
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通讯
地址
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三、保荐代表人申请人对照《证券发行上市保荐制度暂行办法》逐一说明是否符合下列要求
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事项
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情形
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说明
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1、是否具有证券从业资格并取得执业证书
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□是
□否
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2、是否具备中国证监会规定的投资银行业务经历
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□是
□否
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3、是否参加中国证监会认可的保荐代表人胜任能力考试且成绩合格
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□是
□否
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4、是否有由所任职保荐机构的董事长或总经理签名的推荐函
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□是
□否
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5、是否未负有数额较大到期未清偿的债务
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□是
□否
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6、是否最近三十六个月未因违法违规被中国证监会从名单中去除或者受到中国证监会行政处罚
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□是
□否
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7、是否存在不符合中国证监会规定的其他要求的情形
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□是
□否
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四、保荐代表人申请人和保荐机构需要申报的其他重要事项
本表后应附上述各项的证明文件和相关资料。
保荐代表人申请人、保荐机构董事长或总经理对本表和证明文件及其相关资料予以确认，亲笔签名，保荐机构加盖公章。
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保荐代表人申请人
签名
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年 月 日
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保荐机构董事长或总经理签名
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年 月 日
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保荐机构公章
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年 月 日
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