保荐机构注册登记表（Ｉ－1）

表一

保荐机构注册登记表(I-1)

申报机构名称：

申报时间：

一、声明与承诺

●  董事会声明：董事会已通过决议，同意本机构申请注册登记为保荐机构，同意做出本项注册登记。

●  本机构及全体董事承诺：

1、本注册登记表和证明文件及其相关资料的内容不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，全体董事对其真实性、准确性、完整性承担个别和连带的法律责任。

2、本机构自觉遵守《证券发行上市保荐制度暂行办法》，自愿履行保荐机构的职责。

3、本机构及本人自愿接受中国证监会对注册登记相关事项以及保荐工作进行的任何质询和调查。

4、当本注册登记表和证明文件及其相关资料的内容发生重大变化，本机构将立即以书面形式将有关变化情况报告中国证监会并更新注册登记资料。

5、当本机构出现《证券发行上市保荐制度暂行办法》规定不得注册登记为保荐机构的情形时，本机构将立即以书面方式报告中国证监会，并自愿申请从名单中去除。

6、本机构自愿接受中国证监会按照《证券发行上市保荐制度暂行办法》的有关规定采取的监管措施。

二、保荐机构申请人

名称
成立时间
注册地址
主要办公地址
法定代表人

三、保荐机构申请人的主要股东

股东名称或姓名	股份类别	所持有或控制的股份数量	所持有或控制股份占公司总股本比例	是否为实际控制人

四、保荐机构申请人的指定联络人

姓名	职务	联系电话	身份证号码

五、保荐机构申请人董事、监事及其他高级管理人员

姓名	性别	出生年月	学历	职务	联系电话	身份证号码

本表后附上述人员的个人简历（需突出从事证券业务的经历）。

六、拟推荐的保荐代表人

姓名	性别	出生年月	学历	职务	联系电话	身份证号码

本表后附上述人员的个人简历（需突出从事投资银行业务的经历）。

七、对照《证券发行上市保荐制度暂行办法》，逐一说明是否存在不得注册登记为保荐机构的情形

事项	情形	说明
1、是否为综合类证券公司	□是 □否
2、保荐代表人数量是否不少于两名	□是 □否
3、公司治理结构是否不存在重大缺陷、风险控制制度不健全或者未有效执行的情况	□是 □否
4、是否最近二十四个月未因违法违规被中国证监会从名单中去除	□是 □否
5、是否不存在中国证监会规定的其他不得注册登记为保荐机构的情形	□是 □否

八、对照《证券发行上市保荐制度暂行办法》，逐一说明下列事项：

（一）            保荐工作内部控制体系的建立情况；

（二）            证券发行上市尽职调查制度的建立情况；

（三）            对证券发行上市申请文件的内部核查制度的建立情况；

（四）            持续督导制度的建立情况；

（五）            持续培训制度的建立情况；

（六）            保荐档案制度的建立情况；

（七）            中国证监会规定的其他事项。

九、需要申报的其他重要事项

申报事项	说明
1
2
3
……

本表后应附上述各项的证明文件和相关资料。

全体董事对本表及其证明文件和相关资料予以确认，亲笔签名。保荐机构申请人加盖公章。

全体董事签名	年  月  日
保荐机构申请人公章	年  月  日