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试点中的“新型农村合作医疗”制度，正向全国316个县、9700万人口广泛推广。一种担心是：这么大笔钱缺乏监督，就怕实际上不给农民，无声无息地不知被挪用到哪里了本报记者张宇哲刚刚在湖北宜昌闭幕的全国新型农村合作医疗试点工作会议，再次显示出中央政府对推行新型农村合作医疗制度的重视。但记者却发现，多位专家及业内人士对这一制度设计心存担忧。他们希望通过《财经时报》呼吁：“农村合作医疗已经几次大起大落。中央政府这次下决心为农民做好事，希望把新型农村合作医疗制度作为一种全国性的普遍制度推广，
我们仍然担心这次是否会搞砸。不能再伤农民感情了。”新旧之分2003年年初，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部文件，指出“新型农村合作医疗制度”由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，属于农民医疗互助共济制度。到2010年，这一制度将基本覆盖全国农村居民。据卫生部的解释：“之所以叫‘新型农村合作医疗’，一是因为今后将以大病统筹为主，而过去的农村合作医疗都以小病预防为主；二是新的合作医疗体系下的费用，将由中央政府转移支付一部分，县财政支付一部分，这也与以往的农村合作医疗制度不同。”早在20世纪80年代以前，当时的传统农村合作医疗体系发展得如火如荼。重点预防常见病、多发病的模式颇为成功。“当时的合作医疗机制，建立在集体经济所有制基础上，由集体代扣代缴费用，以村为单位按工分年终分红，有一定强制性。这和现在社会保障体系的基本医疗保险类似。这种筹资制度容易把钱收下来”。此外，当时的合作医疗以预防小病为主；加之有“赤脚医生”扎根当地，可向村民传播基本卫生常识；上面还有村、乡、县各级防疫体系，构成了一个覆盖率几乎达到100％的公共卫生网络。世界卫生组织驻华代表贝汉卫博士（ＨｅｎｋＢｅｋｅｄａｍ）近日在接受《财经时报》采访时也对此高度评价：“中国的早期公共卫生系统曾得到全世界的认可和赞许。它的特点在于成本非常低，具有很好的可及性。不过，随着80年代市场经济改革，农村合作医疗体制逐渐走向寂静，用一句英国谚语形容就是——我们把桶里的婴儿和脏水一起泼掉了。”地方套中央的钱贝汉卫博士并不回避对“新型合作医疗制度”的某些担忧：“从中国以往实施的几次农村合作医疗经验看，管制不足、过分市场化是重要缺陷。按照世界卫生组织的理解，政府应该明确钱要用在什么地方，并建立相应监督机制。如果中国仅仅推行目前制订的这种制度，新型农村合作医疗最终可能会走向不成功。”目前全国有316个县、9700万人口正在广泛推广新型农村合作医疗制，试点地区的进展表明，“新型农村合作医疗制”在实践中与原有设想确有差距。多次深入农村调研的中国社科院社会政策研究中心副主任杨团接受《财经时报》采访时说：“原来是想一个省有两三个县作试点，但是各地都认为这样的体制可以套住中央的钱，所以都非常积极。”“按照出资比例，中央、地方、中西部农民每年各出10元。而中央给地方拨款的前提是，地方筹集资金首先到位。有的地方农民的钱筹不起来，就用地方政府转移支付的钱垫上。但地方政府转移支付的钱，有的是工资拨款或行政费用，后遗症就是，要么拖欠工资，要么什么事都别干；还有的地方，村里向富裕农民借贷，有的农民代表还告诉我‘缴费是强制性的’”。“这么大笔钱，又缺乏监督，就怕它实际上不给农民，无声无息地不知道被挪用到哪里了”。对于地方政府的“套钱冲动”，中央已经有所警觉。卫生部人士向《财经时报》透露：“这次湖北宜昌试点会议决定，原则上2004年暂不扩大试点范围，每个省先把自己的两三个试点做好，及时总结经验，发现问题尽快解决。这也是为防止地方借机套中央的钱。”筹钱机制有问题杨团介绍：“新型合作医疗以大病统筹为主，带有保险性质，实际上得到直接好处的农民很少，因此很多农民不愿意交钱”。“如果在一年中没有大病就等于白缴了钱，你想农民会同意缴费吗？地方上目前向上报告的数据都说缴费率达80％、90％，实际上没有那么高。现在的实际状况很明显，就是政府着急，卫生院高兴，农民很冷淡”。“之所以说卫生院高兴，因为钱从政府到了农民手中，再从农民到了卫生院那里。如果不对卫生院进行制约，他们可能千方百计通过各种方式将钱捞到自己手里”。杨团同时建议要对农民进行制约。“农民希望看病少花自己的钱，上面多拿钱。比方看阑尾炎，在乡卫生院、中医院及县医院，价格差好几倍，报销比例也差好几倍，农民就会想既然能报销，就会选择高级的医院，实际上浪费了大量资源”。“如果不对农民和卫生院进行制约，这点资金是绝对不够花的。”一些专家表示，“更要命的是，政府使用转移支付的钱来垫付资金，因缺少监督，地方政府也可能把这部分钱抽出来，不落实到农民身上。”曾于2002年专门调研中国6省40多个乡镇卫生院状况的北京大学中国经济研究中心研究员王健强调：“新型合作医疗体系的政策，要求县级财政承担一部分费用，但现实中几乎所有的县级财政，特别是中西部的财政都是负债财政，而且在县级财政中，卫生项目是没有单列的，这就意味着大家还是在一个摊子里吃大锅饭，钱也就难专款专用到卫生领域。怎么保证专款专用？怎么使这个钱不变成黑洞？”“大病为主”是糊涂设计“如果运作不好，农民得不到实惠，明年农民就不会再缴钱了。从现状看，明年筹资是个大问题。”卫生部卫生经济研究室主任研究员李卫平说。杨团指出，“新型合作医疗”把预防保健、医疗、小病和大病全切开了，认为农村最大的问题是因大病致贫，以为只要把大病问题解决就行。这是一种设计错误。“实际上病都是从小病酿成大病，大病应该是医疗救助解决的问题，而不是保险能解决的问题”。杨团说：“我觉得以大病为主的合作医疗方向不对，这不是农民的问题，而是政府在制订政策时存在问题。”杨团直言，“目前农村政策的走向很不清晰，一方面中央直接向地方拨款，加强政府决策和控制力量；另一方面又要各地各行其是，特别是将处于农村卫生网枢纽地位的乡镇卫生院改制拍卖，大量制造分散化的新的利益主体。这种政策走向可能断送正在出现的农村卫生服务的希望。”目前，杨团正在陕西洛川县旧县镇，试点以预防小病为主、由农民参与管理监督的农村合作医疗，并得到当地农民的积极配合。杨团透露：“卫生部私下说这个思路对，应该朝这方向走，我也希望试点成功。”
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