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中国经济时报/刘树铎
医疗卫生改革越向纵深发展，体制问题也就越来越摆上了桌面，而且越来越尖锐。
记者在采访过程中，很多人都这么说。政府官员这么说，专家学者这么说，甚至连医生也都这么说。
“卫生改革为什么难以深入进行？归根结底就是体制问题，而核心问题就是产权问题”，这是卫生部的一位官员在接受中国经济时报记者采访时说的话。
财政部财政科学研究所的一位研究员很是赞同这位官员的话，他告诉记者，卫生体制改革虽然涉及到方方面面的因素，但说白了其实就是一个产权界定的问题，如果从医院到政府都清楚自己是什么，也清楚自己该干什么，那很多事情可能就迎刃而解了。
医院产权太复杂
据统计，截至目前，我国共有各类医院1.6万家，卫生院5万个，诊所、医务室22万个、妇幼保健机构2600多个、专科防治所(站)1800多个，卫生防疫机构4000多个、医学科研机构400多个，如果卫生部门不再当“婆婆”，那么按照属地化管理的原则，这些医疗机构基本上都要划归当地政府。
而对绝大多数医疗机构来说，基本上都是属于当地政府部门的，最难解决的是一些大的医院，这些医院归属复杂，投资主体复杂，产权不清直接导致了管理上的失控。专家们说，这些医院的问题如果解决不好，医疗卫生体制的进一步改革则很难进行下去。
康凯咨询公司的一份资料表明，我国现有的1.6万多家各类医院中，卫生部门医院将近8000家，工业及其他部门医院将近6000多家，县级以上综合医院2000多家，而全国绝大部分卫生方面的资产、设备、人才以及其他的医疗资源都集中在城市，而城市的绝大部分卫生资产、设备、人才又都集中在这些大医院里。
卫生系统的一位权威人士在接受本报记者采访时说，仅仅以北京市为例，就可以看到问题的复杂性。北京地区仅二级以上的医院有就有175家，其中，北京市的市、区、县属医院131家，卫生部、教育部所属医院14家，军队、武警所属医院16家，各行各业所属医院14家，这些医院彼此之间缺乏有效联系，信息互不沟通，资源难以整合。
这位专家说，最困难、最复杂的问题也就在这里：医院的投资渠道千差万别，医院的人事管理复杂多样，医院的创收模式各行其道，医院的服务也是各有千秋，不要说统一监管，连医院内部的管理都是公说公有理、婆说婆有理，十个人搓一根麻花——不是一个劲儿。
医院产权何去何从？
公立医院的产权改造其实已经不是新鲜的话题，事实上，在医疗卫生体制改革过程中，很早就已经触及过这个问题，但因为个中情况过于复杂而难以找到一个圆满的答案。
在这些医院中，军队和武警医院相对好解决一些，日子也相对好过一些，主要是不愁皇粮，这是任何人都心知肚明的事；卫生部门的医院也相对要好一些，财政再困难，也能分一杯羹；最难办的是各行各业所属医院，在很难得到财政青睐的情况下，所属行业“富裕”，医院的日子就相对好过一些，如果所属行业不太景气，医院也只好跟着倒霉。
据一位业内权威人士透露，随着卫生主管部门职能的转变，卫生部门将不再办医院，那么有可能把原来卫生部门所属医院和各个行业所属医院完全剥离出来，彻底划归属地管理，地方政府摇身一变成为新的东家。
但这样做无疑也是很难办的事情。
人们知道，公立医院不能完全地自收自支，很大程度上还要依靠国家财政的给养，而地方财政显然无力承担这么重的担子，医疗卫生又是一个非常敏感的领域，虽说弄好了也可以是诱人的馅饼，但目前政策不很明朗，医疗改革还在摸着石头过河，一下子接过这么大的摊子，弄不好，就是一大堆烫手的山芋，所以说，地方政府能不能接手、怎么接手，目前都是个未知数。
分类管理为何“触礁”？
2000年，国务院办公厅等八个部委联合下发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，《意见》提出要建立新的医疗机构分类管理制度，主要内容是将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，然后根据性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。
这一政策的出台曾经让很多人为之欢呼雀跃：适应社会主义市场经济体制，引入竞争机制，提高效率，促进医疗卫生事业和医疗机构的健康发展。
然而，事情进展到今天，情况并没有人们预想中的那么好。
截至目前，已经有将近1500家医疗机构变成了营利性的医疗机构，但是，这些医疗机构到底是什么样的情况呢？
对此，北京疾病预防控制中心卫生经济学博士雷海潮教授认为，目前我国实施的医疗机构分类管理制度改革，基本上将公立医院、集体医院划为非营利性医院，这类医院占全国医疗机构的比重很大；营利性医院只是一些规模较小的私立医院和诊所，这种医疗机构分类管理操作办法没有考虑通过产权制度改造以及资产重组等方式，将现有公立医院改造为其他所有制形式的非营利性医院或营利性医院的可能性。
雷海潮教授就此分析认为，医疗机构分类管理制度改革的初衷是促进营利性和非营利性医院的有效竞争。但从实际来看，由于没有产权制度改造，导致政府背不起的包袱还是要背。营利性医院和非营利性医院规模相差悬殊，从技术、人才等各方面，形成不了政府期望的营利性和非营利性医院充分竞争的局面，分类管理的政府目标难以落到实处。
产权的“坎”不迈也得迈
记者就医院改制的问题，采访了许多医院的管理人员，他们一致的看法是，这个问题很复杂，实在是一言难尽。
虽然医院的院长们什么都不想说，但这种“不想说”却透着另一层意思的“一言难尽”。
一位医生告诉记者，让医院变成营利性的医疗机构，就等于一下子把医院变成了体制外的单位，国家所有的政策、福利、财政投入都将付之东流，哪一个院长愿意这样做？就算院长愿意这样做，医院的职工恐怕也不同意。
这也许道出了绝大多数医院的“心声”，在这种“心声”下，医院改制有多么难就可想而知了。
卫生部的一位官员认为，归根结底，产权问题是无论如何也绕不过去的坎，也唯有解决产权问题，才能解决医疗卫生管理中存在的深层次体制问题。
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