本报记者 丁琳 实习记者 刘静 上海报道 本来想一步到位的上海医改被推迟了。这似乎告诉我们，“非典”更深的影响已经出现———它让整个医疗界开始思考自己的生态，从医院的业务流程重组，到医疗体制再造。
新文件
上海医疗体制改革终于开始了———如弦上之箭，尽管“非典”一疫让上海人再次依赖公家医院的温暖，但市场的力量还是把医院推上了改制的轨道。
上海将出台一项“重要政策”———《关于本市促进社会办医和发展民办医疗机构的若干意见》（以下简称《意见》），以“进一步推动‘三医’联动改革，推进医疗卫生服务体制的创新”。
“现在已经进入了办文程序，今年年底之前可以出台。”文件的主要起草人——上海市发改委社会事业和保障体制处处长钟贤宾——向记者透露，“在具体内容、文字方面各有关部门可能还会有一些协调和修改。”
焦扬表示，这一系列政策的出台，“当然意味着上海医疗投融资改革方面有了新的突破。”
已经确定下来的，就是一些“大的、原则性的东西”。
推行这项改革计划采取的主要形式和途径：一是鼓励社会力量参与政府所办医疗机构改制。即把部分政府所办的医疗机构改制为民办或混合办医疗机构。对于基本医疗服务主体框架之外的政府所办医疗机构，尤其是资源配置不合理、区域性重复设置的，可通过多种途径和多种形式的改革，平稳有序地改制为社会办公益性或经营性医疗机构；二是支持社会资金投入兴办医疗机构。
一直是上海民营医院“可望不可及”的医保，《意见》也提出，凡符合区域卫生规划要求，提供基本医疗服务的社会办医疗机构，其医保定点资格与政府所办医疗机构同等对待；原已纳入医保定点的医疗机构改制为社会办医疗机构的，要进行医保定点资格的再认定，符合定点管理规定的原则上可保留定点资格。
这让去年下半年以来一直在筹划改制的上海老牌三级甲等医院———仁济医院，也从中看到了“好处”：“感觉比原来的思想解放了一些，条件也放松了一些，比如医保方面。”
“与原来相比，该文件的出台对上海下一步的医疗体制改革显然是推进了一大步。”上海市流通经济研究所常务副所长汪亮指出，“原来说医疗要改革，但到底怎么改没有什么具体的实施意见，现在可以说是有了一个比较明确的方向。”
事实上，这也是到目前为止上海出台的第一个主要针对民办医疗机构的文件。
但是，民营医院看起来似乎并不是特别的“欢欣鼓舞”。
上海一家规模相对较大的民营医院院长坦言，该文件“范围、步子太小”：比如《意见》规定，各级政府按照区域卫生规划与布局，集中力量办好社区卫生服务中心、区（县）区域医疗中心和市级三级医院，健全基本医疗服务主体框架，确保公共卫生和基本医疗服务。“这也就意味着我们只能投资‘主体框架’之外的少量二级乙等医院，特别是一些‘资源配置不合理、区域性重复设置’的企业办医院。”
让民营医院们放心不下的还有医保。尽管《意见》明确表示给予社会办和政府办医疗机构同等的医保定点资格，但对已经是“僧多粥少”而不得不进行总量控制的上海医保来说，新办医院能否进医保，现在还是一个未知数。
“应该承认在现有的条件下，能出台这样的政策是很不简单了。”一位民营医院高层显得有些无奈。在此之前，《意见》有关起草单位曾告诉他，为了这个文件的出台，他们已经“用足了现有的政策”。
《意见》与7号文件
《意见》的酝酿始于今年年初。
有知情人士透露，《意见》的出台，当初也是为了配合推动、落实今年2月份上海市人民政府办公厅向各级有关单位印发的《上海市市级卫生事业投融资改革实施方案》（又称“7号文件”）。
7号文件重点明确了几个“基本原则”：一、卫生事业的投融资机制改革，要与卫生事业的管理体制改革同步推进，政府部门将从“办卫生”转变为综合运用经济、法律和行政等手段“管卫生”；二、明晰卫生事业单位的产权关系，推进医疗机构的成本核算、企业化管理和资产运作，实现政府投资效益的优化；三、充分调动卫生系统及其他社会投资主题的积极性，形成面向社会的政策入口，形成政府与社会投资的合力。
随后，被上海卫生界惊叹为“比往年任何一届胆子都大”的卫生工作会议于3月份召开。会上，上海市副市长杨晓渡表示，今年要重点深化公立医疗机构、积极推进多元化办医等6项改革，“今后3年内，力争使民营非营利性医疗服务量达到非营利性医疗服务总量的20％左右。”在推进卫生投融资改革方面，杨晓渡重点讲到要充分利用申康公司投融资平台，“抓紧完成资产一次性注入工作”，“抓紧研究推动组建医疗集团和公立医院转制的试点”，同时，各区县也可研究申康模式，“结合各自实际推进卫生投融资改革”。
可是，筹划了大半年，现在即将出台的《意见》，让这位知情人士感到了“困惑”：“在一些问题上，《意见》不但不是对7号文件的支持，反而有了矛盾，甚至是修正和限制。”他举了一个例子，“比如7号文件是鼓励各种资本进入医疗领域，也支持市国有资产包括市级3级医院这一块的医疗机构拿出来进入投融资平台，但现在的问题是，按照《意见》的限定，几乎没有多少东西可以拿出来搞投融资的。”
值得一提的，还有今年上半年曾经引起较大关注的《上海市医疗体制创新与投融资模式探索》课题（以下简称课题）的“命运”。
“激进”的课题
这个由市政府一路催过来的课题在那场“非典”后似乎被打入了“冷宫”。
早在去年6月10日，对医疗体制改革的问题进行深层次研究的《上海医疗体制创新》课题组正式成立。在《上海市医疗体制创新与投融资模式探索》成稿的过程中，课题组专门召开了两次包含了三级、二级、社区、民营医院院长在内的大型座谈会，又开了10多次小型座谈会后，才着笔落言。
据了解，在此期间有关政府方面一直在着急地催促，希望这个改革方案能尽早出来。
这个方案的“不寻常”之处在于，此前全国尚没有一家科研院所和专家在这方面进行了这么深入的研究，或者是做这么宏大的一个课题———它涉及到的不仅仅是医疗卫生领域，更为事业单位改革的方向提供了一种模式。
因此，方案的落脚点是医院投融资体制的根本转变：通过变革医疗领域的产权制度，实现国有资产在医疗领域中的战略重组，以此来推动医疗管理体制的创新。针对上海538家医院所属不同级别、现状与特点，方案给出了不同的投融资路径选择。
事实上，在得知这个方案之后，一直试图进入上海医疗产业的华源等几家业外资本，也都感到“很振奋”。
今年3月中旬，方案初步完工。紧接着，上海市政府有关权威部门在认可其方向和大部分内容的基础上，也提出了一些修改意见，并计划于4月底召开专家评审会。
“天有不测风云”，随后爆发的“非典”，让有关课题的流程不得不往后推，直到8月底。
参加评审会的7位专家，总体上对该方案予以肯定。评审专家之一，全国人大常委、上海市人大副主任厉无畏表示，他完全同意课题中一级医疗机构完全由政府“托底”、三级医院可以社会化的观点，“这牵涉到未来上海市政府定位的问题”。厉无畏认为，政府投入的问题即投资方向的改变相当重要，“政府应当加强基础工作，未来政府应当确保社区一级医疗机构卫生网络的正常健康运作，而三级医院和高端特殊服务领域让社会资本去运作，各行其职，才会形成一个多样化的医疗卫生框架。”
9月底，市权威部门对课题的意见出台，表示在目前情况下，操作该方案尚有一定困难。
而当初课题通过评审之后，即在徐汇区进行试点的设想，随着徐汇区政府有关部门官员的轮岗，如今也不再提此事。
一场“非典”，竟然让这次眼看落地的改革“押后”成这样。
“其实卖掉医院并不代表改革，改革不等于卖医院，”上海市政府有关部门负责人委婉地表示，此课题有“激进”之嫌，“搞课题与搞实际工作是有很大区别的，以前上海也有一些较小的医院转让出去，但转让后就遇到很多问题，所以大医院我们更应当慎重。”他表示，投融资改革首先要解决融资问题，另外就是要解决管办分离的问题———也就是说怎样使医院与卫生局稍微有段距离。
“并且，现在也不是说到了非卖掉不可的地步了，毕竟上海很多医院的效益还不错。”这位负责人强调，“目前的问题是看要解决什么，关键是要把体制、机制理顺后再来决定卖不卖，怎样卖。”
而有关方面的工作，上海申康投资有限公司“还在酝酿”。
关于卫生投融资改革，上海已经进行了至少2年的探索。
2002年3月26日，上海卫生国有资产经营有限公司、上海申康投资有限公司成立，标志着上海社会事业投融资改革试点正式启动。按照设想，作为政府投资主体，申康公司将逐步承担政府办医中的非营利性固定资产投资职能。
一年之后7号文件的出台，明确了由上海申康投资有限公司负责实施市级卫生事业的投融资改革，并详细阐述了其运作方法。
但是，已经成立1年半多的申康公司，至今一笔生意也没有做。
“申康公司正按照他们的部署一步步在做。”上海市政府有关部门负责人透露，“包括对三级医院净资产评估等前期工作申康都正在开展，这些都是以后医院进行投融资改革的重要步骤。”
但有业内人士认为，申康的工作进展较慢的原因之一就是目前卫生系统内部改革动力不足———申康现在的主要管理层都是由上海卫生局直接任命的，“比如说，申康的两位副总经理分别是上海卫生局后勤基建处处长和计划财务处处长，总经理是卫生局分管后勤基建、计划财务的一位副局长。”所以，“申康公司现在充其量只是一个执行部门，真正的决策者仍是作为政府职能部门的卫生局。”
当初势不可挡的上海医改好像又犹豫了。
“非典”分歧
“医疗领域仍旧处在传统的计划体制下。作为医疗领域的申康公司改革没有进展，说得客气一点，至少没有取得突破性的进展。”上海市国资委有关人士坦言，“这次‘非典’事件，似乎为拖延改革找到了理由。”
“理由”很简单，正是上海绝大多数医院的公立性质，才保证了非典时政府指令性任务的有力下达，有效制止了“非典”的蔓延。
对此该国资委人士提出了不同的看法：“这次‘非典’，上海是定点医院忙，其他医院空，少部分医务人员忙，大部分医务人员过后都受益。特别是最需要社区卫生医务人员在抗‘非典’最前沿指导的时候，我们看到的反倒是许多社区工作者。”所以他认为，上海两级政府三级管理的扁平式行政管理模式，可以使政府的动员令能够迅速下达到最基层，是上海能够有效制止“非典”蔓延的重要原因，而“非典”恰恰暴露了目前医疗体制的弱点。
“应该说，‘非典’与卫生投融资改革没有任何的关联性。”汪亮强调。
与今年年初的“大胆”相比，眼下上海对医改问题显得“相当谨慎”。
“这几年下来，三医改革的很多问题都摆到台面上来了。”汪亮举了一个例子，“像申康公司要把国有医院进入投融资，就得牵涉到原先的财政体系等。所以，这个改革是一个系统的工程，得牵动和协调许多政府部门，现在需要有一整套相对完善的配套政策（包括财政、社保、人事等政策）来推进它。”
问题当然不只于此。“关键在于目前上海卫生系统的改革缺乏动力特别是内在的动力，反而有阻力。”有关业内人士指出。
这也意味着，在某种程度上，对希望进入上海医疗市场的资本来说，不得不付出更多的进入成本。“通过调研我们发现上海医疗市场的发展空间可能比北京、广州都要大，但相对于其它很多城市，上海在医疗改革方面确实相当保守。”亚太医疗投资管理有限公司总经理助理陈虎深有感触，从2002年初在上海设立代表处，亚太已经在此寻觅了将近2年。
德隆国际战略投资有限公司的一位负责人表示，尽管对上海医疗市场很感兴趣，但通过对上海目前医疗卫生政策的把握，“我们从一开始就觉得在这边的投资机会不大。”但他感到，上海在这方面“早晚会动”。
“可以说，眼下上海的卫生投融资正处于一个即将步入改革深层次之前的‘瓶颈阶段’。”上海市某国有大医院的一位副院长如是分析，“现在没有大的改革，关键是各方面还没找到一个比较好的利益结合点。”
汪亮则认为，对上海来说，真正意义上的医疗体制制度性的改革“快则3年，慢则5年”，因为“相信全国医疗卫生体制的改革会在3到5年发生大变化”。
“其实这次即将出台的‘促进社会办医和发展民办医疗机构关于民营医院的文件’，都是改革思路的一部分———即循序渐进，逐步进行医疗改革。”上海市政府有关部门负责人表示。
事实上对于医疗行业，眼下让业外资本关注的“盲点”还很多：“比如对医疗产业的市场评估，像土地房产，到底进不进去评估，怎样评估；还有医院以后能不能上市等等，现在都还没有明确的政策来说明。”
图：
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