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“医疗保险(健康险的主要品种)发展的最大瓶颈在于保险公司与医院没有形成利益共享、风险共担的机制”，平安人寿保险股份有限公司健康保险部总经理张剑敏一针见血地指出。
随着医疗体制的改革，健康险越来越成为各方关注的焦点，国家财政部也连续出台一系列相关的支持政策。但是，因为保险公司与医院的关系没有理顺，健康保险特别是医疗保
险一直很难实现快速增长。2002年我国健康保险保费仅占全国医疗费用总支出的6%，由商业医疗保险提供保障的人群只占全国总人口的3%左右。医保之间合作究竟存在怎样的问题，又该怎样推进？成了让不少相关人士头痛的问题。
医保双方互不信任
现行的健康险实行的是第三方医疗费用支付方式，“所谓第三方支付，就是病人到医院看病，发生的诊疗费用由第三方保险公司承担的支付方式。”张剑敏介绍。
因为第三方支付，医院没有参与风险共担，保险公司质疑医院诊疗过程的合理性和必要性。他们认为，由于投保人觉得自己出钱买了保险，一定要赚回来才划算，而以药养医的医院则会利用这种心理，疯狂给病人开高档药，从中取得利润。投保人和医院之间共同的利益，很可能导致双方串通骗保。
“某客户住院8天，却做了7次CT；有客户住院40天，做过30次B超，而且我们没办法看到他们是否真的需要和接受了这样的治疗。至于平常多开一些高档药以及小病大养的情形就更多了。”保险公司大倒苦水。
太平人寿保险公司在理赔中经常发现篡改住院病历的情况。张剑敏则透露，南方的一家医院曾出现过院长带头购买保险公司的医疗保险，而后医院全体员工竞相入院以骗取保费，这一事件最终以保险公司诉诸司法机关，该院以诈骗罪被惩处而结案。四川宜兴也曾出现过4家保险公司联合封杀一家医院的事情。
医院对保险公司的说法另有看法。复旦大学附属华山医院(简称华山)院长张元芳表示，没有碰到过骗保的事情，他认为，“保险公司的手续繁多，条例叫人看不懂而且苛刻，计算得很精，拿它的钱不是想象当中那般容易。”而且，“保险公司管理不是很成熟，人员经常变换，服务缺乏延续性。”
上海长航医院(简称长航)的院长助理陈小姐也认为骗保很难发生，因为“保险公司都有专业的医务人员，都会对投保的病人进行严格的审查。”
医保合作有愿望无动力
有关调查表明，目前我国商业医疗保险覆盖人群仅占全国总人口的3%左右，而在未来三年里，49.9%的城市居民考虑购买商业保险，其中预期购买医疗保险的比例高达76%。由于健康险巨大的增长空间，保险公司自然特别渴望能与医院进行紧密和实质性的合作。
有保险公司酝酿与医院实行信息联网，以便做到客户住进医院，立即得到消息，做到实时观察和监控治疗过程，减少不必要的过度消费，确保医疗消费合理性与必要性。“我们已经和一些医院开始了初步合作”，平安保险上海分公司健康保险部的葛经理告诉记者，“如上海市第一人民医院、龙华医院、徐汇区中心医院等，主要以区级医院为主。”但为什么不首先寻求与大医院的合作？保险公司解释是因为大医院都不太情愿。张元芳告诉记者，保险公司也曾希望与华山进行信息联网的合作，被他回绝了，原因是所给的费用太低。
在推动医保合作的过程中，保险公司认为自身处于非常被动的地位。他们认为，第三方的支付方式，可以让医院获得不菲的收入，因此医院没有意愿与保险公司展开合作，因为合作就可能意味着医院收入的减少。
但是医院解释，目前大部分医院的收入来自持医疗保险卡(简称医保卡)的病人的消费，持商业保险消费的病人比例很小。大型医院华山医院，每年持医保卡就医的病人占到大约一半，费用占到总收入的三分之一。而作为上海首家国有民营的医院，长航大部分的收入也还是来自持医保卡的消费。
其实，对于与保险公司的合作，医院也很期盼。据介绍，目前上海有职工近700万人，全部都持有医保卡，为了防止医疗费用的过度，医保局对各个医院设定了不同的持医保卡的年费用总额。在设定的额度内，医保局向医院支付，超出额度由医院负担。由于大部分人都持医保卡看病，因此医院的业务发展还是受到了很大的牵制。因此，每年一旦持医保卡看病的费用已经达到设定额度，一些医院就开始找各种方式拒绝给持医保卡的病人看病。而商业保险投保人看病，费用由保险公司支付，医院当然表示欢迎。
由于医保跟工龄年龄都有关，张元芳认为商业保险在年轻人群应该很有市场。而且由于国家在医保费用方面的压力加大，医保局对于用药、项目、额度的限制越来越严，也会让更多的人开始转向商业保险。
但也有保险公司认为，目前大医院都是排队就医，医院寻找合作的内在动力并不足够。太平人寿保险产品市场部经理王玉红表示，“现在大部分医院都供不应求，盈利不成问题，只有在医疗资源过剩的情况下，医院才有动力寻求与保险公司的合作。”
费用包干模式遭遇政策瓶颈
虽然目前医保之间已经展开了一定的合作，但他们都认为合作的层面太浅了。平安保险上海分公司健康保险部的葛经理承认，“合作目前都还没有什么实质性的意义。”
上海长航医院(简称长航)的院长助理陈小姐介绍，近日长航刚与一家保险公司签订了合作协议：就是该保险公司的投保人，投保前定点在长航进行健康检查。“这种合作的层面很浅，如果保险公司能够让投保人在指定医院就医，指定医院实行费用包干，那就太好了。”她热切的表示。作为上海首家国有民营医院，她承认长航有更迫切的与社会各种机构市场化合作的意愿。
所谓费用包干，就是将投保人的一部分费用预先支付给医院，然后医院承担投保人的健康风险。
张元芳也为费用包干方式叫好，“保险公司预先支付给医院费用，医院能用明天的资金建设发展，而且保费收入按人头包干给医院，超过费用由医院自己贴补，有赢余则转化为利润，对医院构成压力，医院当然会主动压缩各环节的成本。”
据悉，这种方式华山医院5年前就探讨过，当时因为保险公司认为医院要价太高而搁置。投保人的费用应该怎样分配？张元芳认为，比如一个投保人所交费用20000元，其中18000元交给医院，2000元留给保险公司。因为保险公司主要是处理一些手续，主要的风险都在医院，所以医院应该拿大部分。
其实不仅是医院与保险公司之间的利益分配难以均衡，费用包干的模式的障碍更主要还是来自政策，我国现行政策对于这种合作方式还有所限制。
“包干制意味着医院参与了保险公司的运作，非保险机构参与保险公司的经营还不为现行政策所允许。保险公司开办医院就更加不可能了。所以保险公司寻求与医院的合作，还需要更加开放的政策。”张剑敏解释。
上海保险同业公会秘书长裘星熙表示，体制的创新不是立竿见影的事情，现有环境下，公会正在与政府协商，力争制订出一个合理必要的诊疗费用的参照标准，比如阑尾炎二级医院的治疗费用是多少钱，三级医院的平均治疗费用是多少等等，以保障保险公司实际赔付的合理性。
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