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——访北京市疾病控制中心卫生经济学博士雷海潮医药卫生体制改革一直在艰难地推进着，一场突如其来的SARS又让“医改”成了热点，尽管医务人员在这场“战争”中表现的“可圈可点”，但似乎并没有减少社会对医疗机构的抱怨。
事实上，政府一直在出台政策，但在改革的过程中却出现了奇怪的一幕：社会抱怨医疗机构，医疗机构抱怨政府，医务人员抱怨医疗机构，甚至连政府官员也在抱怨，似乎没有
人不在抱怨。
医改固然是个世界性的难题，但在中国似乎是个难上加难的事情。到底是我国医改的目标原本就不对头？还是现实中政府的政策设计出了偏差？
为此中国经济时报记者采访了北京市疾病控制中心卫生经济学博士雷海潮先生。
多头管理使医改步履维艰
中国经济时报：政府已经出台了一系列政策，比如医药分家、药品的招标采购、医疗机构的分类管理等等，但政策的落实却步履维艰，是政策有什么不足还是其他原因？
雷海潮：改革的成效离社会的期望、政策设计者的愿望等尚有差距，原因是需要深层次分析的。首先，卫生体制改革既属于经济体制领域的改革，又属于政治体制改革的方面，其挑战性之大可想而知，而在实际工作中并没有把卫生体制改革上升到应有的高度；另外，从部门内部来看，计划经济时代，政府承担的重要角色之一是直接举办医院和管理医疗服务，在经济转型期这种状况并没有得到明显转变。至今仍或多或少存在着不是首先从保障居民健康的角度去思考和解决问题，而是较多地从部门和机构的利益去考虑问题，设计政策的时候自然就对居民健康考虑的比较少了，而对部门或者行业生存和发展考虑的比较多。
从政府行政管理的角度来看，在国民健康管理领域由于水平分权制改革的推行，造成了目前找不出一个明确的部委来全面负责居民健康和医药卫生工作。目前的医药卫生和健康管理职能被分散在多个部委。因此，就出现了2000年有8个部委联合研究城镇医药卫生改革指导意见的情况，此后关于发展城市社区卫生服务的政府文件也需要十几个部委来联合签发。在医药卫生领域出台任何一项改革政策其困难之大可想而知。即使是看准了应当做的事情也需要反复协调，达成政策的交易成本非常高。
分权制改革的方向是正确的，但应当是从中央向地方分权，也就是垂直分权，水平分权改革难以达到保证居民健康权益的目标。目前我国的健康管理职权至少分散在以下部委：国境和国际旅行卫生由国家质量检验检疫总局管理，药品是由国家食品药品监督管理局负责，食品是由卫生部和药监局共同负责，国家发改委管理医药价格，也管卫生机构的基本建设投资，财政部管日常的业务费和人头费，民政部负责医疗救助，劳动和社保部主管城市职工的医疗保障，卫生部主管农民的医疗保障。可见要推进医药卫生体制改革有多么艰难，应该有一个明确的部门来全面负责大众的健康维护和促进工作。
有限的财政投入没有用到刀刃上
中国经济时报：在国家财政投入不足的情况下，让消费者来弥补医院或者医生的收入，这在我们国家已经产生了太多的问题，医院要改善条件，医生要提高收入，消费者要用最小的代价获得服务，也由此造成了“医患”之间的很多矛盾。您认为，财政投入不足是造成这种局面的最根本原因吗？在这种情况下，到底该怎样平衡医院、医生、患者、国家、医药企业的利益关系？
雷海潮：从卫生总费用的结构来看，确实存在财政投入不足的情况，无论是占卫生总费用的比重，还是占财政支出的比例呈现下降趋势，即使是跟发展中国家相比也是比较低的。根据测算，政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例已由1991年的23%下降到2001年的15%，而居民个人卫生支出在此期间由39%上升为61%。六五期间政府卫生事业费占国家财政支出的比例为3.1%，而到2001年，这一比例下降到1.7%。一般来讲，随着经济的发展，国家用于卫生等社会事业发展方面的支出应当随之提高，但我国的情况与此相反。目前，我国城乡健康保障制度尚不健全，医疗保险覆盖的范围和支付力度非常有限。在城市享有城镇职工基本医疗保险的人口只有1亿，在农村合作医疗只覆盖15%左右的农村人口。由于医疗保障制度不健全，个人对医疗费用上升的速度相当敏感。
在经济转型过程中，政府要做的事情很多，大幅度的投入到一个方面也不现实，这就要考虑公共财政资金的配置效率问题，有限的财政到底怎样才能用到刀刃上，从而产生更大的效益？现在的问题是，有限的财政投入主要用于医疗机构，而对于疾病预防控制等公共卫生投入严重不足。从经济学的角度来看，对公共卫生投入是最具有成本效益的，比如投入一元钱能产出十元钱甚至更多的健康收益，投入医疗服务方面一元钱，可能也就是产出二元钱。
我认为，应该把更多的钱投入到公共卫生领域，医疗方面应该适当压缩，一部分公立医疗机构可以通过转制和改革面向市场，政府没必要举办太多的公立医疗机构，如果将来能够把政府投入的增加和公立医院的改革相配套的话，局面将会好一些。
要市场 也要政府干预
中国经济时报：有人主张，给医院的医疗服务（包括医生的处方）限价没有意义，应该给医疗单位以充分的竞争，通过竞争实现优胜劣汰，实现信息的透明，这样即使在医患信息不对称的情况下，也能改变医患之间的紧张关系，更有利于实现卫生资源的合理分配。您认为在中国现有的国情下，能实现这样的目标吗？怎样实现这个目标？
雷海潮：这个问题涉及到对医疗服务市场特性的认识问题。一般来讲，具有市场偏好的经济学家往往喜欢利用市场机制来解决医疗服务市场中的问题，但在实践中基本上是不成功的。这主要是由医疗服务市场的自身特点决定的，这一市场不同于其他产品和服务市场，供方和需方之间存在严重的信息不对称，患者（需方）无法事先确定服务的最终价格，更没有对服务的选择权，由于技术垄断的原因，患者只能将选择权让渡给医生，这样就形成了委托代理关系。一般服务和产品的市场，可以通过供需双方的互动来形成价格，但医疗服务的价格如不管制将会出现医生利用自己的技术优势来制定垄断价格的情况，医疗服务市场不是一个完全竞争的市场，市场机制不可能发挥充足的作用，更不能有效配置卫生资源，在医疗服务中如果鼓吹市场论将会导致严重的健康不公平。
因此，政府必须进行干预。当然，对于如何干预是需要进行研究的。政府制定指导价格是一种方式，也可以采用协议定价的方法，即医疗保险的支付方代表患者同医疗机构进行价格谈判，协议商定服务价格，政府可以参照医疗保险的价格制定指导价格。此外，我们国家实行了几十年的按项目付费的医疗费用结算方法，这种方法已经被证明是最不利于控制医疗费用的，而且项目价格并不等于患者最终的支付价格，因此，国际上采用按项目付费的国家越来越少，而采用按病种付费和按人头付费的国家越来越多，对于控制医药费用上升起到了明显作用。
不能盲目产业化
中国经济时报：现在医疗机构正在向产业化的方向迈进，那么，医院到底该不该产业化？有人说，如果不提倡产业化，医院和医生的收入问题难以解决，但提倡产业化的话，医院和医生会不择手段的攫取利润，吃亏的还是老百姓，也是国家。那么，市场化到底是不是医院的出路？
雷海潮：医疗机构的产业化是最近一段时间提出的一个新提法，我认为在探讨这个问题的时候，有必要先探讨一下医疗产业化的内涵到底是什么，而这个问题目前是有争议的。如果将产业化理解为追求一定的经济规模，以较低的投入获得较高的产出以及技术现代化，那么，医疗领域对产业化应该持欢迎的态度。从另一个角度来讲，产业化也意味着资源的高度集中与垄断，此时，医疗市场产业化未必是一个良好的发展方向。因为医疗资源一旦高度集中，医疗机构之间的竞争程度会降低，而价格会因垄断而攀高，这与国家一直倡导的医药卫生体制改革的目标背道而驰。
再者，产业化的另一层含义是要追求经济积累，为国家提供直接税收。在这个层面上也要慎重对待。因为与人民健康息息相关的医疗领域，其主流并不以追求直接的经济收益为目的，更多的是为人民享有最基本的健康权利保驾护航。现在要研究的是医疗产业化的内涵到底是什么，具体内容应该是什么，回过头来才能考虑到底能不能产业化，或者多大程度上实行产业化。
完善立法 加强监管
中国经济时报：现在出现了一种新的动向，那就是，卫生主管部门全面转向公共卫生领域，即：不当医院的老板，当公共卫生的老板，但是，中国目前的医院体制很复杂，有的医院属于中央，有的属于地方，有的是军队医院，有的是部委医院，有的是行业医院。怎样转制？如何监管？
雷海潮：首先，我个人反对政府既不管医院也不办医院的提法，这既不符合我国国情，也不符合国际惯例。美国是最崇尚市场经济的国家，但联邦政府和地方政府都在举办一定数量的医院，如美国的退伍军人医院、精神病院、结核病院以及一些医学中心等。市场经济体制下政府举办适量的公立医院既可以满足贫弱人群的医疗服务需要，又是政府间接调控医疗服务市场的重要手段，可以起到平抑价格、改善质量的作用。因此，政府不能不办医院。
由于医疗服务市场的特殊性，仅靠市场机制不可能解决资源配置的公平和效率问题，市场失灵是医疗服务领域最常见的问题，政府干预必不可少，因此，政府更不能不管医院。监管医疗服务市场的质量、价格、服务的安全性以及资源准入和淘汰是政府必须承担的职责，在医疗服务领域，政府还兼有保证医疗服务公平竞争、反垄断等方面的职责。
第二，对于我国医疗资源条块分割，配置和管理不统一的问题，只能通过完善立法来解决，要赋予卫生部门统一配置资源的权力，而不是各自为政。通过SARS事件，更加暴露了城市卫生资源配置和管理混乱的问题。现阶段解决这一问题的可行途径是，对不同隶属关系的医疗机构实行共建共管，建立医疗机构属地化管理的基本框架。此外，加快推进公立医院产权制度改革对于解决上述问题也会起到积极作用。作者：刘树铎文章来源：中国经济时报发布日期：2003-10-10星 级：
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