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本报记者 李芃
完整的医疗保障体系包括日常的医疗服务和重大疾病保障，绍兴县选择了前者作为医保城乡统筹的突破口。
到2003年底，绍兴全县将建起19个社区卫生服务中心、135个社区卫生服务站，大部分
农民步行20分钟即可找到卫生站。
为增加积累以利扩大，以及早日还清负债，绍兴县社区卫生服务机构普遍无力为其医疗人员加工资，勉力支撑
8月29日，浙江省《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》正式开始实施。
这一举措的政策背景是：2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求2010年各地建立基本覆盖全国农村居民的新型农村合作医疗制度，并从中国东部、中部、西部和东北部各选出一个省份作为新型农村合作医疗改革的试点省。作为东部沿海发达地区的试点省份，浙江省将时间表提前到2007年。
实际上，浙江省的绍兴县早在1999年就实施了以大病医疗统筹为主要形式的农村合作医疗制度，但是三年下来，农民的积极性并不高，政府方面也通过种种规定，逐渐把这一制度的保障范围缩小到了相当有限的人群。
据了解，绍兴县目前把主要精力放在发展社区卫生服务上。当地的有关官员表示，在医疗服务方面推行城乡统筹，社区卫生服务是眼下更为现实的一个举措。
2003年底将在全县普及的社区卫生服务，形成了“小病在社区，大病进医院”的医疗卫生服务新格局
绍兴县现行的社区卫生服务，是以改造后的原乡镇卫生院作为社区卫生服务中心，并按照因需、分片的原则设立社区卫生服务站，把医疗服务向村一级延伸，做到城镇居民步行15分钟、农村群众步行20分钟范围内就有一个卫生服务站。
自2001年华舍镇开始试点，2002年县里斥资1500万元，建起了8个社区卫生服务中心，下设29个社区卫生服务站。绍兴县卫生局局长陈云英透露，2003年的计划是再投资6000万元，建设10个中心、106个站，基本做到医疗卫生服务全覆盖。
9月10日，记者跨进华舍街道社区卫生服务中心，新装修过的楼房整洁敞亮，彩色B超机、电子胃镜和全套自动生化检测仪一应俱全，与县级大医院相比，只是少一台“CT”。看见记者惊讶的神情，年轻的院长马国勇笑着说，明年这时候他们医院的硬件设施就会变成最差的了。
设施过硬，服务更是贴心。在华舍医院底楼大厅里挂着一张图，标明了医院服务的社区范围，并有详细的统计数字显示，该中心所管辖的19个行政村，共有12868户、35748人，其中60岁以上的老人4850人，7岁以下的儿童3372人。据介绍，医院每年都会为这些老人免费体检，为各个年龄段的儿童免费接种相应的疫苗。很多老人通过体检，才第一次知道自己还患有高血压等疾病，能够对症下药，再加上联村医生的定时回访，健康状况大大改善。楼上的档案室里，社区每一位成员都有自己的档案，记录着个人的基本资料和健康情况。
这样的社区卫生服务，受到农民们的欢迎是理所当然的。在华舍街道的柯西卫生站，70多岁的缪老伯正在吊盐水。他的儿子告诉记者，老父亲是因为前一周天气炎热引发的不适。老人平时身体不错，就是有慢性支气管炎，卫生服务站那么方便，以后小毛小病都能及时治疗，做子女的也放心多了。在鲁迅先生的外婆家———绍兴县孙端镇，规模最小的一家服务站还没有正式开业，就已经有一位老妈妈在吊盐水。家住这个小站对面的一对农民夫妇抱着小孙子来看新鲜，东张西望笑得合不拢嘴。绍兴县卫生局局长陈云英表示，建立社区卫生服务体系，事实上就是向农村重新配置医疗资源，以弥补农村在这方面持续的薄弱和空白。
完整的医疗保障体系应该包括日常的医疗服务和大病统筹的合作制度，但是农民的收入状况和制度设计的不尽合理，使得发展前者更为现实
一般说来，完整的医疗保障体系应该包括日常的医疗服务和重大疾病时的保障，几年前绍兴县开始考虑医疗城乡统筹时，恰恰是从以大病医疗统筹为主要形式的农村合作医疗制度开始的。绍兴县人民政府1999年3月31日印发的一个相关通知规定，农村大病医疗统筹制度的覆盖范围是本县在册农业人口，方式是以“户”为单位参加，按规定时间缴纳统筹费，可以享受制度的各项补偿。
在经费安排方面，当时的通知规定，全县基本水平为年人均26元，由县、镇、村、个人四方统筹。县财政按实际参加人数年人均补给2元（列入财政预算），镇、村、个人负担额自行确定，五保户和最低生活保障对象等的个人负担部分由镇负责解决。
但是绍兴县卫生局的官员介绍，大病统筹合作制度实施的效果并不好。除了部分农民的认识不够、不愿意参加统筹之外，制度设计的不尽合理是很重要的原因。按照1999年的县政府规定，凡参加大病医疗统筹的人员，在镇卫生院住院或经镇卫生院转诊县医院的住院费用，全年合计3000元以下部分自费，3000元以上的分段进行补偿。补偿比例从30%到55%不等；经县级医院转诊在市级以上医院住院发生的医药费，补偿比例下浮10%，补偿额1万元封顶。
这位官员说，制度如此安排的初衷是本着多花费多补偿的原则，防止农民“因病致贫”或是“因病返贫”。但被忽略的一点是，许多农民因为经济的原因，克扣自己的医疗费用。浙江省卫生厅今年年初的一份调查报告显示，2002年全省有34.6%的农民有病不医，54%的农民拒绝住院，53%的农民尚未治愈就提前出院。如此一来，相当多的农民交了钱却没有真正享受到大病统筹的“雪中送炭”，而一些“小病大看”的富有阶层却尽享了上述制度安排的“锦上添花”。
据悉，大病统筹的合作医疗在绍兴县实行了一段时间后，群众的意见相当多，很多农民因此不愿意再缴纳个人统筹基金。而另一方面，绍兴县也在不断地修改当初的补偿办法，2001年，补偿对象被限定为全县“低保户”，一次性住院费用超过1万元且家庭经济困难的农民，以及年累计医疗费用超过2万元且家庭经济确实困难的农民。2002年增加了70周岁以上老年农民为补偿对象，但同时把年累计医疗费用超过2万元改为年累计住院费用超过1.5万元，这实际上是缩小了被补偿人群的范围。
绍兴县卫生局局长陈云英9月9日接受本报采访时说，大病统筹是农村医保发展的方向，其参与者一般应达到80%的比例，并且最终把农村医保纳入整个社会大社保的体系当中。但在目前的条件下，绍兴县还是决定加快发展社区卫生服务，在经过2002年的扩大试点后，县里计划在2003—2004年全部建成社区卫生服务中心和大部分社区卫生服务站，初步建立社区卫生服务体系，覆盖人群城区、平原地区和山区镇政府所在地达到70%以上，其他山区行政村达到50%。2005年，全县城乡建成较为完善的社区卫生服务体系，平原地区覆盖面达80%以上，山区达到70%以上。
目前的社区卫生服务中心和服务站只能说是在勉力支撑，医疗界人士希望，最基本的公共卫生保障能够由国家来提供
但是绍兴县的社区卫生服务中心和服务站，目前的财务状况并不好。陈云英透露给记者的数字是，2002年全县7家中心医院亏损，1/3社区卫生服务机构基本过得去，1/3经营情况良好。其中一个原因是，这些社区卫生机构启动之初，县政府只补贴每家5万元，乡（镇）政府一般只是拨给土地，即使有所资助，数目也相当有限。
而社区卫生机构在运营中的盈利也不很丰厚。华舍街道社区卫生服务中心马国勇说，医院最主要的收入来源是基本医疗费用。社区卫生服务中心提供的都是无偿或是低偿服务，药价比浙江省的平均水平低10％—20%；住院费用至少比县级以上大医院便宜1/3。前几个月邻镇服务中心通过“三级传递”向上级医院送过一个心肌梗塞的病人，这位病人在县医院动完手术初步恢复后，又回到镇里的服务中心住院康复，所有花费加起来是1300元，而如果继续在县医院住院，起码要花5000—6000元。而且妇女在中心生小孩的费用，一般不超过1000元。绍兴县推行社区卫生服务后，各卫生服务机构的业务量都有较大幅度的增长，门诊人次增长一般在15%，最大可达到30%。马国勇表示，说白了，各家医院是在“薄利多销”。
医院另一大收入来源是预防保健。中心每为一位60岁以上的老人进行体检，县财政补贴10元，然而马国勇告诉记者，一次比较全面的体检，其成本的国家核定价也要30多元，县里的补贴根本是入不敷出。据悉，华舍医院2002年全年的业务收入是1248万元，扣除成本积余100多万元，考虑到要清偿当初医院改建的费用，医院的工作人员仍将维持现有的低工资。据了解，绍兴县卫生服务体系中医务人员的平均收入比教师低25%。
绍兴县卫生系统的人士表示，近年来全国乡镇卫生院80%垮台，绍兴县的社区卫生服务能取得这样的发展，实在是了不起的成绩。但是至少是最近几年，这些卫生服务机构还得勉力支撑。他希望，国家能够负担起这些公共卫生人员的工资待遇，并以适当的方式实现卫生系统内部的统筹，通过多方努力把这件造福农民的大事做得更好。
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