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整个夏天，浙江医药界的改革热潮，就像这里百年不遇的高温天气一样，吸引了全国人的眼球。
先是平价药店大举出击，上百种药品价格超低空飞行，争夺医院处方；
紧接着，浙江省、杭州市和市属各区级医院接连宣布大幅度下调各自药房药品价格，
降价幅度之大，降价范围之广，降价品种之多，全国罕见；
与此同时，一项由物价部门牵头的、相应提高医疗服务技术收费标准的改革方案也正在悄悄酝酿之中。
尽管方案的起草十分低调，但还是有一些忧虑在老百姓中间悄悄流传：药价还没完全降下去，医疗服务的技术收费却又要提上来，医、药价格的同步改革，会不会没按下葫芦却又浮起瓢？改革的结果，会不会还是让老百姓得不到实惠、看不起病？
城市三成患者不敢看医生
有关部门近期的一项统计显示：在中国的城市，有32．14％的患者经济困难不敢上医院，63．13％应住院的患者不敢住院治疗，这两个比例均比5年前有较大提高。
患者不敢去看医生，其中最为主要的原因，就是医药费用太高。20年来，工资上扬了10至20倍，而医药费用上涨的幅度却在100倍到200倍之间！2003年年初，《共鸣》杂志将医药业列为”中国十大暴利行业“的第三位。
自1997年以来，国家计委连续12次降低药品的价格，降价总额达200多亿元人民币。然而，一些平价药房的诞生和存在却切切实实地说明了一个问题：降价45％之后仍有赢利空间——这说明目前的药价仍然过高。
官方认可的一个统计可以说明问题：2000年，在医院的收入中，药费占到的收入比重平均在60％以上，少数中小医院高达70％至80％。去年浙江全省医院的70亿元药品总收入中，有30亿元是纯利。省内著名的浙一医院，1．1亿元的业务纯利中，药品占到了3／4。与此同时，在国内，医院长期以来也一直是药品分销最主要的终端市场，通过医院销售的药品占整个药品销售的80％。药品，而并非医疗服务的收入，是目前所有医院的利润中心。
以药养医的局面由来已久。多年来我国医疗机构的补偿主要来自三个方面，即政府补助、医疗服务收费和药品销售的差价收入。在政府补助和医疗服务收费补偿不足的情况下，药品销售的差价收入对医疗机构补偿确实有其积极的作用。
20世纪80年代以来，国家财政紧张，对医院的支持日益减少，而医疗服务的价格又由国家统一控制，为了让各级医院能够继续生存下去，国家明文允许医院走以药养医的路子。在医疗机构的补偿机制长期得不到合理解决的情况下，药品的批零差率就成了医院的主要收入。社会科学院工业经济研究所副研究员余晖在研究后发现：改革以来，国家对公立医院的行政投入逐年减少，目前只能提供运营开支的不足20％，公立医院70％以上的开支主要通过卖药大处方和差价收费和收取高技术设备检验费来维持。以药养医从制度上为药价过高奠定了基础，也成为如今药价管理中令国家管理部门最为头疼的一个问题。
监督机制和竞争机制的缺乏使医院大处方盛行，医患关系日趋紧张，药价虚高由此成为众矢之的。2000年3月，国务院体改办等8部委联合出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》明确了要实行“医药分开核算，分别管理”。然而改变旧的医药体制谈何容易。近一两年，湖北省率先在全国试行了“医药分家”的试点，可这勇敢的“吃螃蟹者”也仅仅在运行了1个月零5天后不得不自行“流产”。不过，面对群众的呼声，卫生部门对于医药分家决心已定。
从去年下半年开始，卫生部门首先挑选了青岛、柳州等三个城市作为医药分业的试点：从医院剥离门诊药房，成立自主经营的独立药品零售企业，以彻底改变“以药养医”的不良现象。据称：“适当提高医疗服务的价格，也是整个改革方案的重要内容之一。”
药价风暴加快医药分流
造成药价虚高的根源在于销售环节多。当一种药品要倒七八次甚至更多次手才能和消费者见面时，其价格已是成本价的几倍，甚至十几倍。
而平价药店的出现，犹如一柄锋利的长矛，刺穿了药价虚高的症结。伴随着杭州市卫生局无条件满足门诊病人处方外配的一纸公文，在市场拉力和政府推力的共同作用下，一家独大的医院药房再没有了“皇帝的女儿不愁嫁”的优越感。医院处方开始流向平价药房，并由此引发了医院药品的降价连环戏。
8月19日，杭州市12家市属医院的215种药品价格同时下调。其中173种西药零售价平均下调12．6％，42种中成药价格下降6．98％，降幅最大的达51．53％。杭州市12家市属医院此次降价的药品大多是百姓最常用、使用量最大的常用药品，包括消炎、镇痛、止咳、降血压、抗心律失常、降血糖、止泻等常用药物，且绝大部分为处方药。据市卫生局测算，按上年市级医院相应药品的使用量计算，这次降价药品全年将让利500万元。
一周之后，浙江省各大省级医院也开始纷纷下调药价，降价药品达304种，占各大医院药房药品种类的1／4，最高降幅超过了50％，平均降价幅度达12％左右。
与此同时，杭州市西湖区人民医院等4家区级医院也悄悄地在门口贴出了降价公告，降价药品的数目215种和降价幅度参照杭州市级的标准，有些药品的价格甚至低于省市级医院。
至此，仅坐落在杭州市区内的、加入药品降价的医院就超过30多家。
杭州市卫生局一位负责人表示，处方外配主要目的是尊重病人选药的自主权，减轻老百姓看病负担；医院药价下调，说明杭州市各医院的观念在更新。面对药店药价的大幅度下调，医院变被动为主动，充分体现了人文关怀和群众利益无小事的原则。而浙江省卫生厅办公室的有关人员则明确表示，作为医疗卫生体制改革的重要内容，医院药品降价早在年初就已列入今年的工作计划，即使没有外部环境和舆论的压力，省级医院下调药价也会实行。
无论主动还是被动，至少在浙江，平抑虚高的药价、切实推行以医养医，已被明明白白地摆上了案头，成为政府职能部门必须直面和迫切解决的问题。
医疗服务提价呼之欲出
最近，湖南省价格成本调查队对省内53家有代表性的医院作了医疗价格和成本的调查，发现现行的绝大部分医疗服务项目的价格平均只有实际成本的41．7％，特别是技术劳务性项目的价格严重偏低。这种价格和成本背离的情况并非湖南省独有，而是全国大中小几万家医疗机构所共有的现象。
在浙江省去年的全省医院的业务总收入中，医疗服务与药品的收入各占70亿元。但一核算成本，人们发现医疗服务这一块不仅没有纯利，还亏了20个亿。有关人士认为，医疗服务收费标准虽几经调高，但随着医院人力成本的增长，门诊挂号费、手术费、治疗费等仍以远低于实际成本的价格收取。医疗价格和成本普遍偏低，使医疗服务处于亏损运转的状况，以医养医更是无从谈起。
北京海淀医院的于小千院长说，部分医疗服务价格之所以低于成本，与不合理的价格政策相关联，也是此前医院不存在成本核算造成的。现行的医疗收费标准中，与技术劳务相关的价格过低，而且各级医院间价格差距不大。也就是说，除了特设的专家门诊，去大医院和小医院看病，请主任医师或是见习医师看病，似乎也没有太大的差异。以收费标准较高的北京市为例，不管哪一级的医院，普通门诊挂号费几乎都只是1元，阑尾切除手术费一、二、三级医院的收费分别是180、216和234元，只有几十元的差价。这就造成大医院门庭若市，医生疲于应付，80％至90％的病人实际上并非需要在三级医院就诊。而基层医院却门可罗雀，人力物力资源得不到充分利用，分级医疗制度无法得以推行。
而且，由于技术劳务项目的定价过低，价格和价值严重偏离，因此不仅医护人员的技术性的劳动价值得不到体现，阻碍了医学科学和医疗技术的发展，同时也为医院药品高额的回扣的滋生创造了土壤。
于小千院长认为，提高医疗服务的价格是改革的必然，“一方面，药价一定要降，以改变‘以药养医’的局面；另一方面要采取综合措施，使医院能够实现可持续发展。”
目前，浙江、北京等地的物价部门都已将制订调整医疗服务技术价格的方案列入了最近的议事日程，酝酿出台新的医疗价格收费标准。国家有关部门也于近期制定出了统一的医疗服务收费项目3966项。在浙江嘉兴等部分地区，已经出台了新的医疗服务收费标准。
如何解决“没按下葫芦又浮起瓢”
在浙江，一项名为“医药价格改革同步推进方案”的草案几乎是在“保密”的情况下制订的。在该方案正式被省政府批准通过之前，省物价局收费处的季处长在知道记者来意之后十分委婉地谢绝了详细采访。他的理由是：作为在全国各省当中较早开展此项改革的省份，这件事与老百姓息息相关，且涉及到的金额差距将不是一个小数目，因此异常敏感。在报省政府批准之前，不方便高调处理。
不过他同时肯定地表示，这一方案是近几年来城镇医疗卫生体制改革的具体体现，是实现医药分家，摆脱以药养医不正常现象的必然趋势和体现。他同时阐述了该方案的宗旨和原则：将在逐步降低药品价格的同时，相应提高医疗服务技术收费的标准，并最终实现社会医药费用支出的整体下降。
该处的傅文军则表示，医院在大幅度调低药价的同时，提高医疗服务技术方面的收费标准，并不是出于保证医院收入的考虑，而是切实推行医药分家、实现以医养医的良性循环的具体体现。浙江省物价局制定的该方案的总体思路就是在大幅降低医院药价的同时，通过提高医院医疗服务技术方面的收费标准，增加医院总收入中医疗服务的比重，减少医院对药价的依赖性，并反过来为药价降低创造环境。此外，改革还将使医院真正在提高医术上下功夫，体现不同医疗水平的医院和医生个人的价值，从而真正树立起人们对医生的信任和对医院权威性的支持。
此外，据介绍，北京市也正在酝酿出台新的医疗价格收费标准。该市卫生局物价处的信彬处长说，医疗服务价格与成本之间确实存在差距，尤其是一些技术劳务价值成本难以体现，但他同时表示，“改革的同时必须考虑到中国的国情，考虑到百姓的承受能力。”
据透露，北京市新的医疗服务价格将在总体不增加患者负担的前提下，对个别劳务价值高、技术风险大而价格确实偏低的项目价格进行适当调整，如挂号费、诊疗费、手术费等。调整的幅度要看药品集中招标采购以及降低药品和大型医疗设备检查治疗费后所留出的空间。各医院可以根据实际情况按照规定的比例在基准价的基础上上下浮动。对于特困户、五保户以及其他一些弱势群体，北京市计划在一些医疗项目收费上采取减免等措施。并将在调整医疗服务价格之前将会召开价格听证会，充分听取社会各界的意见，以保证广大人民群众的利益。
专家认为，我国总体的经济发展还处于相对较低的水平，医疗保险的水平低、个人的承受能力十分有限，医院不可能完全按照医疗项目的实际成本去定价，因此有些医疗项目没有按成本收费。但适当提高医疗服务的价格，将促使医院把关注点和利润点从药品转向医疗技术和医疗服务，也就是回到医院的本职业务上来。然后政府将根据实际运行情况，逐步调低医院药品差率，提高医疗服务技术的定价，直至最后实现药品零差率。因此，老百姓担心的“没按下葫芦又浮起瓢”的事将不会发生。作者：张乐作者单位：经济参考报文章来源：经济参考报发布日期：2003-9-20星 级：
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