|
刚入9月，几场秋雨就已给宜宾——这座依临长江的城市笼罩上一层萧瑟的寒意。
“我们现在的心情就和外面的天气一样。”泰康人寿保险公司宜宾中心支公司副总张玲望着窗外的绵延秋雨对记者说。让张烦心的，是包括泰康人寿、中国人寿、太平洋人寿、平安人寿在内的四家保险公司与宜宾市第二人民医院(以下简称宜宾二医院)的纠纷在历经40多天的谈判后，至今仍解决无望。
7月25日，这四家人寿保险公司驻宜分(支)公司联合发出通告，宣布宜宾二医院被暂停作为上述四家商业寿险公司定点诊治医院的资格。而后者是宜宾当地最具实力和影响力的三等甲级医院。
通告一出，宜宾顿时一片喧嚣。“四家商业寿险公司联合‘封杀’一家医院，在四川乃至国内保险业界都绝无仅有。‘宜宾事件’可以说是四川商业寿险公司在医疗险市场业务持续恶化的一个极端表现。”成都一家寿险公司管理层人士如是评点。
“封杀”事件
9月8日，记者在宜宾二医院见到了这份引发后来无数风波的联合通告。
四家寿险公司在这份全名为《关于暂停宜宾市第二人民医院为商业人寿保险公司定点医院的联合通知》的通告中开门见山地指出，“我们认为贵院(宜宾二医院)在与商业人寿保险公司合作方面没有表示出应有的诚意”。
在随后行文中，四家寿险公司直指宜宾二医院在收治保险公司客户方面存在三大问题：
一、个别科室及医护人员未严格贯彻执行国家有关医疗管理规定，时有违反国家医疗管理规定的行为。
二、个别科室及医护人员不能正确对待和处理医保关系，对寿险公司查房调查工作不予配合，甚至有故意刁难、阻碍行为发生。
三、医院诊治收费标准高于省内同级医院收费标准，给寿险公司风险管控造成较大困难。
据四家寿险公司人士介绍，此前各公司都与宜宾二医院有长期的合作关系。宜宾二医院作为当地级别和诊疗水平最高的医院，是各寿险公司确定商业医疗险业务定点医院的不二之选。“但在合作中，二医院高昂的收费标准和在诊治过程中出现的不规范行为，给保险公司正当利益造成了极大危害。”太平洋保险宜宾中心支公司办公室主任助理邓晓东称，“暂停合作是不得已之举，是我们不愿看到的”。
据称，今年2月，在上一年度双方合作结束后，四家寿险公司就以《联合通知》的形式发文宜宾二医院，希望对方提供签定定点医院的相关资料，但未得到该院回复。后又多次交涉，均未得到院方配合。遂有后来的“封杀事件”出现。
但宜宾二医院对此的说法却截然相反。二医院办公室副主任董昭春对四家保险公司加之其身的“三大罪状”全面反驳，称“缺乏事实依据，医院不予认可”。董认为，院方一直对内严格管理，在极个别情况下也不排除在对四公司寿险客户诊治过程中会出现“一些问题”，但整体层面上院方无可指责。该院副院长杜一平则认为，四大保险公司是联合导演了一场“狼与羊的游戏”。“保险公司出现赔付率过高的情况，就把罪状加到医院头上。自己在客户面前装好人，而让医院出面得罪投保病人，这极不公平。”
“封杀”背后的赔付危机
试图在双方各执一端的说辞中探寻出“联手封杀事件”藤蔓纠缠的真实细节，已近乎不可能。但一个确凿无疑的情况是，在宜宾展业的四大寿险公司正面临着医疗险市场上前所未有的赔付危机。“这才是这次‘封杀事件’的根源。”一位不愿具名的知情人士称。
据他透露，四家寿险公司此次“炮轰”宜宾二医院，意在“杀鸡劾猴”。“宜宾的医疗险市场近两年来基本呈现负增长状态，危机重重。不正常的超高赔付率让很多寿险公司感到难以为继。而医院方面因素是其中的一个重要原因。”据称，此次四公司联手“封杀”宜宾地区医院“老大”，就是为了“提醒”当地存在相似问题的数十家商业医疗险定点医院和认可医院。
该人士的说法，在记者随后的采访中得以证实。记者从四大寿险公司处了解到，自上世纪九十年代中期，四大寿险公司陆续开始在宜宾开展医疗险业务后，就一直处于亏损状态，且情况日益恶化。“除业务量较小的泰康外，其他三家公司去年医疗险的亏损预计都过千万。”宜宾一家寿险公司负责人士透露。中国人寿宜宾分公司内部人士称，去年该公司商业医疗保险的平均赔付率达到了200%；而太平洋人寿在医疗险中的补贴险上，赔付率甚至已达1000%。而正常情况下，商业医疗保险的赔付应控制在70%以下。“再这样下去，这个市场就只有做死。”一寿险公司人士不无忧虑地表示。
记者从各寿险公司了解到，为了控制医疗险种赔付风险，四大寿险公司从去年以来，纷纷开始提高客户投保门槛，或者干脆收缩战线。据了解，平安人寿就已经从宜宾郊县医疗险市场撤退，只在宜宾城内开展业务；太平洋人寿则已基本放弃宜宾地区的短期医疗险种。
医疗保险遭遇“三宗罪”
在宜宾出现的医疗险赔付危机并非孤立个案。在四川省其他地区，类似情况并不鲜见。
“四川境内的泸州、内江、乐山、德阳等地的医疗保险赔付也出现了高赔付率，基本都超过了100%，甚至更高。各地区寿险公司老总都在为降低医疗险赔付率而绞尽脑汁。”一位寿险业内人士直言，除成都等部分城市和地区外，四川省内各地医疗险赔付率都大大高出风险控制标准。即使在全国层面比较，根据中国保监会公布的数据，四川寿险行业医疗险的整体赔付率在国内各省份中也高居前列。据业内人士预计，每年四川寿险公司在医疗险方面的赔付损失达亿元以上。
四川的医疗险市场究竟问题何在？
业内人士分析，目前困扰四川医疗险市场的原由来自三方面：
首先，从保险行业自身而言，医疗险是公认的风险较大的险种。按照国际经验，一个医疗险种的成功推出和经营需要保险公司在多年发展累计的庞大基础数据进行精算而获得，而目前国内商业医疗保险历史不长，基础数据很不完善，这使很多寿险公司在推出医疗险种时存在一定的盲目性，保险产品设计不合理，成本掌控及价格制定缺乏科学性，导致经营风险上升。同时，保险公司的内部管理，尤其是对基层业务员的管理也存在不少漏洞，部分基层业务员存在错误诱导客户、帮助客户隐瞒真实健康状况等一系列问题，最终导致医疗保险赔付上升。
其次，从医疗系统方面看，医改后，绝大多数医院基本失去了行政拨款的依赖，医院作为经营单位，要进行严格的成本核算。在利益驱动下，院方为追求经济利益，在政策允许的范围内尽可能地多收费，导致医疗保险赔付上扬。
最后是保险客户层面的问题。由于目前医疗保险行业在产品设计、有效监控方面上存在一些问题，一些保户利用现有漏洞，从保险公司身上“捞便宜”。“一人投保，全家吃药”、“小病大治”、“医患勾结”等情况屡有发生，增加了保险公司的经营风险。
医保联手发力
四川省保险行业协会人身险部负责人陈龙忠表示，只有加强政府管理、医、保行业自律和配合，以及在保户中间建立健康的保险意识，四川医疗保险市场出现的问题才有望能得到最终的解决。陈向记者介绍，就目前情况而言，“掌控好保险公司和医院两头，客户那边出现的问题的可能就可大大降低了。”
据称，目前四川省保险行业协会已经与四川省卫生协会进行了多轮磋商。双方准备联手发力，构建四川医、保行业之间良好的沟通和合作机制。“在未来两周内，两个行业之间会专门针对医疗险举行一次大规模研讨。届时会以协议方式来规范双方的合作细则。”
陈龙忠称，希望通过此次医、保的深入合作，推动四川医疗保险市场的健康发展，尽量避免宜宾事件的再度出现。
但也有业内人士质疑，仅仅依靠两家缺乏行政管辖能力的行业协会的协调工作，对医疗保险市场现存问题的解决难以起到根本作用。
| 
