知情不报骗赔败露

　　为骗取巨额保险金，已被确诊为肺癌的西安市郊农民宋某隐瞒病情，恶意投保。而某中医院主任医师王某，则违背执业准则及职业道德，提供了一系列初次罹患疾病的伪证。保险公司在经过认真分析和全面摸查后，终于获得医患勾结的确凿证据，一起巨额骗赔案真相大白。

　　袁喆英 罗烨

　　2001年8月，39岁的西安市郊农民宋某在太保寿险公司为自己投保了“长泰安康A”2份、“长泰安康C”5份，受益人为法定受益人，保险金额合计为21.5万元。同年9月，宋某又为自己投保了太保“98住院医疗”附加险及“终身住院补贴”保险各1份。

　　2002年6月，宋某以初次罹患“淋巴上皮癌”为由，向保险公司提出索赔申请。由于其投保后在短期内便出险，且为重大疾病，分公司即派理赔人员进行调查，未发现其有既往病史。之后，理赔人员又前往对癌症治疗并无专长的某中医院，面见主任医师王某，经过对其所出示的病史资料、检查单的核实，证实宋某为初次罹患。7月，保险公司给付宋某“98住院医疗”附加险及“终身住院补贴”保险金共计3611.15元。同年8月，宋某又以“转移淋巴癌”为由，在该中医院住院治疗，之后再次向保险公司提出索赔申请。保险公司经调查后，赔付保险金2996.19元。今年3月21日，宋某在家中病故。

　　宋某的受益人向保险公司提出高达21.5万元身故保险金的索赔申请。经过对病情的反复研究，保险公司人员发现宋某的这起理赔案存在着以下有悖常理之处。

　　1、被保险人宋某投保的主险均为以死亡为给付条件的险种，且“长泰安康A”和“长泰安康C”均为太保的高额死亡险种，而宋某是近郊农民，投保这样的险种组合，在当地的承保业务中非常少见。

　　2、宋某在投保后不久即出险，且属罹患重大疾病身故。

　　3、宋某所就诊的医院为中医医院，对治疗癌症等重大疾病并无特长。

　　4、据业务员介绍，宋某系其朋友转介绍后主动在分公司投保，险种选择都是按其本人要求组合的。

　　5、宋某在投保主险后不到一个月内，又附加投保了“98住院医疗”附加险及“终身住院补贴”。

　　经过周密调查，保险公司理赔人员得知，宋某是在有关检查确诊其患肺癌的情况下，于2001年8月19日（即确诊后的第2天）投保的，并在健康告知栏中否认了这一足以影响承保决定的重要事实。此后，宋某在住院治疗期间又投保了“98住院医疗”附加险及“终身住院补贴”。

　　2002年4月23日，宋某在实施右肺切除手术之后，又发生了淋巴转移，特意住到了其亲戚王某任职的中医院，进行淋巴上皮癌手术及化疗。宋某索赔时所提供的住院资料，均被王某伪造成初次罹患。同时，王某还将宋某已接受多次化疗的事实伪造为第一次化疗，并对胸片检查结果作了修改。

　　由此，保险公司核保核赔部作出理赔决定，本案证据充分确凿，被保险人属恶意投保，且涉嫌保险诈骗，根据《保险法》的相关规定，此案拒赔，解除保险合同，且不退还保险费。今年7月，宋某的法定受益人向保险公司缴回用诈骗手法取得的两次医疗保险金共计6607.34元，并递交了认错道歉书。