维护公共健康，是现代政府的最主要职能之一，如同基础教育、国防和一些基础设施一样，公共健康正是现代政府必须向广大公民提供的一种公共产品。而公共卫生体系应该在法治的框架内建立。
本文旨在介绍美国传染病控制的发展历程，揭示公共卫生法面临的核心挑战，以资我国公共卫生体系改革之借鉴。
美国的公共卫生理论可以分为两个基本阵营：一是传统的公共卫生阵营；一是民权阵营。前者强调政府干预是防治疫病的最有效途径。卫生部门有权对个人强制进行检查、治疗和隔离；民权理论则强调尊重人权是公共卫生的核心价值，政府政策应该保护个人的隐私权和自决权，卫生部门的主要职能是及时提供有关疾病的信息，并为公众提供教育、咨询以及相关的防治手段，使公众在充分信息的情况下自行决定采取何种防范和治疗措施。
两派的争论凸显出公共卫生领域的核心问题，即如何在公共健康和个人权利之间取得恰当的平衡。
在美国，许多州于20世纪初通过法律，规定对传染病和一切对公共卫生有害的疾病要及时汇报。此时的汇报主要要求医生就可疑病症填写一张汇报卡，写明病人的姓名、年龄、性别、种族、职业和地址，同时注明病症、诊断日期、医生的地址和签名。这张卡随后被寄到州或地方的卫生部门进行核对、记录和分析。但是，由于美国的联邦制度，各州之间汇报的要求差别很大，导致联邦范围的疾病监控难以实现统一。1913年，美国联邦卫生部曾起草了一部模范汇报法，企图统一全国的疾病汇报体制，但当时只有几个州通过了这部法律。直到1925年，美国才建立了统一的传染病汇报制度。这一制度的建立在美国历史上对小儿麻痹症、疟疾和天花的控制起到了至关重要的作用。
传染病汇报制度一经确立，就导致了一个重要的冲突。在美国，医生对病人负有保护后者隐私的责任，这既是普通法的传统，又是医生职业道德的要求，未经病人允许，医生不得将病人的有关信息透露给第三者。传染病汇报制度的建立，无异于要求医生违反普通法和职业道德。公共卫生部门眼里的首要职责是公共健康，而医生眼里的首要职责则是个体病人的福祉和隐私。这样一来，就产生了道德和法律上的难题。美国20世纪初以来公共卫生的发展正是围绕着这一难题而展开的。
从传染病汇报法生效之日起，医生就成了这一汇报制度得以执行的最大障碍。许多医生为了不违反传统的普通法和职业道德，甚至甘于遭到刑事惩罚。最终，立法和司法机关只好对医生违反传染病汇报法的行为进行免责。奇怪的是，被免予追诉的医生们反而开始自觉遵守汇报法起来。至20世纪60年代末，医生们已普遍遵循法律的汇报要求。到此，美国的法律完成了一个巨大的演变：传统的病人隐私权已不再是绝对的。在公共卫生领域，可以适当牺牲病人隐私权以保护公共健康。
在美国，AIDS的流行和控制史，正是一部公共卫生和个人权利冲突、折衷的历史。20世纪80年代初，AIDS开始流行。在分析了男性同性恋群体中出现的罕见肺炎和癌症病例后，美国疾病控制中心CDC迅速判断AIDS的传播可能是通过血液和体液，并进而建议在全国范围内监控AIDS。随后，美国各州均建立了统一的具名汇报制度。被诊断为AIDS的病人的姓名和其它有关信息由地方汇总到各州的公共卫生部门，再由各州将删除姓名之后的信息汇总到CDC。毋庸讳言，这种具名汇报制度必然侵犯了病人的隐私权。而且，由于AIDS的特殊性，爱滋病患者往往备受歧视，使得这种隐私权更加重要。正因为如此，80年代美国各种保护爱滋病人权利的组织和运动此起彼伏，迫使政府和社会主动采取措施纠正对爱滋病人的歧视现象。但是，由于AIDS监控被普遍认为是控制这种疾病的关键，爱滋病具名汇报制度仍然得到了很好的实施。
自80年代以来，人们已经认识到，要有效防治爱滋病，不仅要对已呈现爱滋病症状的患者进行救治，更重要的是要对HIV感染者进行监控和治疗，这就要求在全国范围建立一个HIV感染的监视和汇报制度。但是，HIV监控制度至今没有得到很好的执行。一些HIV高发州担心HIV感染者的公民权利得不到保障而阻止HIV报告制度的立法。即使在那些对HIV进行报告的州，汇报大多也是匿名的。匿名报告虽然比没有报告好，但仍然对HIV进行有效防治造成了困难。因为CDC和各州无法知道具体哪些人感染了HIV，也就无法对他们进行必要的治疗和防护。现在美国的一些学者虽然主张建立具名汇报制度，但也强调必须在充分保障患者权利、防止歧视的基础上进行。否则，可能感染HIV的人群会因为害怕遭受歧视和公民权利得不到保障而不去做HIV检查，并使HIV感染者转入地下。
回顾美国疾病监控的历史，可以得出对中国的三点启示：第一，公共卫生和疾病预防控制体系要建立在法治的轨道上。没有法治的规范，政府和社会对防治疾病的权责不清，容易出现推诿责任，延误时机。在加强中国疾病控制中心建设的同时，要从法律上明确中心的责任和权力，明确各省、地卫生部门要在规定的时间内向中国疾病控制中心上报可疑病例、不得延误的责任。中国疾病控制中心要有权力在紧急情况下对疫区采取紧急措施；第二，在公共卫生的法治建设中，要特别处理好公共健康的利益和个人权利保护之间的关系；第三，要加强疾病信息的搜集、处理和公开。美国疾病控制中心建立了“国家疾病监测系统”(NNDSS)。这个系统的核心是“国家电子监测系统(NETSS)。通过这个系统，各州的疾病信息自动汇总到美国疾病控制中心进行分析，再由后者每周公布《疾病率和死亡率周报》和其它重要信息。中国同样也要建立一个强大的疾病预防监测信息系统，并及时公布疫情信息。只有信息畅通，才有助于消除恐慌，及时防治。
中国在改革公共卫生和疾病监控体系时，应该注意借鉴国外公共卫生法治化的有益经验。
(作者：耶鲁大学法学博士，现为美国纽约市执业律师。电子邮箱xiangmin.liu＠aya.yale.edu）
新浪精彩短信
