SARS危机给改革一个机会

　　□何帆(中国社会科学院)

　　-危机可以暴露出旧模式中的弊端，并渲染着改革的迫切性。富有改革精神的领导人在危机处理中的权威越高，今后改革成功的概率越大

　　“摸底测验”

　　一场突如其来的SARS忽然让人们感受到疾病对健康、经济增长甚至社会秩序的威胁。SARS在全球范围内迅速蔓延，不过展示了21世纪人类所面临的全球健康问题的冰山一角。SARS在中国带来的公共卫生体系危机，不过是未来可能的突发性危机事件降临之前的一次预演。

　　SARS并不是人为的事故，它是天灾，但如果处理不当，天灾也会带来人祸。SARS对中国社会的影响是深远的，相比之下，它究竟会造成多大的GDP或外商投资损失甚至已经显得不那么重要。SARS正在考验政府：它像一次没有任何先兆的摸底测验，要考验政府面对突如其来的灾难能否保持团结和效率；它像一道刁钻的追问，要考验政府在患难时刻是否仍然能够把对公民的生命和健康的尊重放在最重要的位置。SARS给我们的警示是：我们已经进入了一个充满危机的风险社会，我们已经进入了一个全球化的开放社会。极目所及，金融危机、财政危机、战争危机、石油危机、自然灾害、重大事故，都可能随时降临。

　　从国际经验来看，能否成功地防止和控制传染病的爆发和蔓延，需要做好以下工作：(1)建立一套传染病监测体系，当传染病的发病情况出现异常数据或当有新的疾病出现的时候能够及时地预测和汇报；(2)当疫情出现的时候，要有一支精干的队伍亲临现场，调查疫情并根据事态的发展随时提出对策方案；(3)实验室的研究迅速提供对疾病的诊断、治疗的技术支持，在这方面，由于很多病情是在全球范围内流传的，需要各国之间密切加强合作；(4)流行病学研究应该对疾病爆发的前因后果、疾病的传染途径，尤其是疾病与人类行为、环境因素的关系做出分析，帮助公共健康部门在防治和控制疫情的时候科学决策；(5)加强人医和兽医之间的交流和合作，研究病菌从动物向人类传染的动向；(6)建立一套完善的公共健康体系，包括相应的基础设施、制度安排，支持、训练和装备公共健康工作人员，加强对公众的普及和宣传等；(7)要有一支高效的危机处理小组，在防治和控制传染病的过程中，要保证物资、人力和资金的调度畅通无阻；(8)有效的公共沟通和公共关系策略，和国内外媒体、国际组织、各国政府、相关的利益集团和非政府组织保持良好的合作关系；(9)当渡过危机之后，应该对危机处理措施的有效性做出科学评判，及时总结经验和教训，并提出相应的改革措施；(10)对可能在未来出现的问题，如病毒对抗生素的抗药性、生态系统的破坏、食品和药品安全、公共卫生的国际合作等等进行前瞻性、多学科的研究，提供有关的预案措施。

　　财政支持公共健康不足

　　近20年来，中国的GDP和人均收入的增长给人们留下深刻印象，公共健康状况也随着经济的发展有所提高。1980年中国的婴儿死亡率(每千人)为42，到2000年已经降低到32。1980年平均预期寿命为67岁，到2000年已经增加到70岁。但是，世界卫生组织2000年对其191个成员国的卫生系统做了调查，并根据健康改善、政府责任、医疗提供的公平性等做了排名，中国的排名靠后。

　　世界银行负责领导中国健康项目的官员JagadishUpadhyay指出，“中国曾经被看作一个非常成功的范例”。1965-1976年间应该被称为中国公共卫生的黄金时期。城市里的国有企业工人不仅享受到“免费”的医疗服务，而且“单位”也会负担其退休之后的医疗费用。农村通过建立起一支数量庞大的赤脚医生队伍，他们在受到训练后以最低的花费为农民提供最基础的健康保健，并在农村发展起了世界上最广泛的卫生保健体系。

　　改革之后，一方面，随着私人企业的发展、国有企业加大改革和重组步伐、失业率一直居高不下，参加医疗保险的城市人口逐渐减少。根据全国居民健康调查的数据，1993年有27%的城市人口未参加医疗保险，到1998年这一数字已经提高到44%。其实，有一部分人口即使名义上参加了医疗保险，也不一定能够得到兑现，因为提供医疗保险的责任在很大程度上落在企业的头上，而企业是否有实力负担职工的医疗保险，取决于其经营状况。另一方面，随着农村改革，原来的“合作医疗”体制逐渐解体。参加医疗保险的农村人口从1970年代末的85%急剧下降到1990年代中期的不到10%。

　　改革之后，公共财政对公共健康提供的支持越来越少。根据在北京、沈阳等地的调查，到1990年代末期，市级医院的经费中只有10%左右来自政府拨款，区一级的医院更少，大约只有5%。为了弥补政府拨款的不足，医院逐渐蜕变为赢利机构，更糟糕的是，公共卫生和医疗体制的改革并没有真正走向市场化，医院仍然是为数不多的几个垄断部门。在这种情况下，医院自然会普遍存在多开药、药费高、治疗费用高甚至医疗事故多等问题。

　　目前大约76%以上的全国人口没有参加医疗保险，自费看病的费用占私人健康支出中的将近80%，而与此同时，1990年-2000年间，医药费用增加了8-10倍。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。1997-1998年低收入国家(人均年收入在1000-2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家(人均年收入在2200-7000美元之间)的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%。

　　中国的公共卫生体系已经成为可持续发展和全面建设小康社会的“软肋”：(1)由于中国缺乏应对传染病的基层卫生组织，将放大疫情爆发之后对社会和经济的冲击。据估计，10%的中国人口患有甲型肝炎(在美国和日本这一比例只有1%)、大约有500多万人患肺结核病，在世界上排名第二，而且其中许多病例具有抗药性。全国防治艾滋病中心预测，到2010年中国将有1000万艾滋病人，这意味着中国将成为艾滋病人最多的国家。

　　(2)疾病带来贫穷，也将加剧贫富分化。疾病摧毁了人们的身体，使得人们失去了工作能力或是无法提高生产效率；儿童可能为了挣钱给家庭成员看病，根本就得不到上学的机会；疾病或营养不良影响到儿童在学校学习的效率，也影响到成年劳动力对人力资本投资的兴趣；沉重的医疗费用减少了家庭的储蓄，影响到家庭对人力资本的投资，最终又减少了家庭的人均收入。这种贫穷-疾病的恶性循环毁掉了很多家庭对生活的希望。城市和农村人口在医疗保健体制下存在巨大鸿沟，偏远的西部地区是中国贫困人口最多的地区，而那里的7个省和自治区只获得了5%的医疗保健经费，1／4左右的医疗保健经费向北京、上海、江苏和浙江等富裕地区倾斜。

　　(3)目前中国人口的总负担系数(被抚养人口即0-14岁和65岁以上人口与15-64岁人口的比例)只有40%，远远低于亚洲中低收入国家的平均水平67%，人口结构的年轻化和人均收入的提高给中国经济带来了巨大的活力，但是，按照人口结构变化的规律，中国将很快进入老龄化社会，由于中国实行的计划生育政策，老龄化社会到来的速度会更为迅猛，带来的社会问题更加尖锐。里昂信贷银行的一份报告认为，中国经济和东亚经济将在未来20年左右成为世界经济的引擎。其理由是和其他地区相比，亚洲的人口结构非常年轻。过了这20年呢？中国经济很可能会进入低速增长时期。从国际经验来看，能够在40年内维持高于7%的平均增长速度的国家也只有韩国和新加坡，如果放宽到5%，也至多增加日本、土耳其等国家，可谓寥寥无几。所以未来20年是中国经济跳跃龙门的最后一次尝试。持续稳定的经济增长对于中国的改革进程至关重要，颇有点像《生死时速》中的那辆公共汽车，速度太快或太慢都会引发爆炸。如果不在经济形势较好的未来20年内想办法拆除隐藏的炸弹，到车速降下来，必定大难将至。

　　我们认为，SARS危机为中国的政府管理体制改革提供了非常好的机会。SARS危机是一场公共卫生体系的危机，按照传统的看法，这个问题属于“低政治”(lowpolitics)，但实际上在处理SARS危机的初期已经暴露出政府管理体制中的很多深层次问题，如缺乏有效协调、对信息不予披露反而隐瞒真相、官员目标函数中过分重视经济增长而对民生重视不够等。借用熊彼特的话，危机也是“创造性的毁灭”。危机可以暴露出旧模式中的弊端，并渲染着改革的迫切性。富有改革精神的领导人在危机处理中的权威越高，今后改革成功的概率越大。当迷雾笼罩了我们的社会，我们需要领导人站出来，而且我们需要他们就站在我们身旁。我们看到了他们的决心，我们还等待看到他们的远见。他们要告诉我们，未来的道路该如何走。

　　让公民一起“背书”

　　通向良好政府治理结构的道路是漫长的，在这条道路上需要耐心和智慧，在SARS危机之后，痛定思痛，政府应该加强以下几个方面的工作：(1)建立并推广危机应对机制。在处理此类事件的时候，首先需要出动的是一支精干、高效、灵活的危机处理小组，但是目前调度的仍然是整个官僚体系，仍然过度依赖行政力量和政治动员。这好比逢山开道需要一把锋利的斧子，但是手边却只有一把沉重的榔头。吸取SARS危机的教训，应该建立专门的危机应对机制。

　　(2)政府应该有一套成熟的公共关系体制。政府应该保持对媒体的影响力，以便赢得媒体和公共舆论对政府的支持。为了提高公众对政府的可信度、政府在公众中的亲和力，有必要使得政府的公共关系体制走向前台。

　　(3)公共财政支持改革公共卫生体制。从公共卫生体制的历史演变可以很清楚地看到，公共卫生的发展自始至终离不开政府的介入，而政府之所以愿意介入公共卫生体制，一方面是因为福利国家的出现提高了公众对公共健康的需求，政府为了提高其合法性，必须不断增加对公共健康的供给。另一方面，也是因为公共健康作为一项重大的公共政策提高了国家控制社会的能力。对疫情的控制首先要求国家对全国人口状况有详尽的了解，这也是国家提高统治效率必不可少的信息。防治传染病中的很多做法如对全国人口注射疫苗、发动公共卫生运动、在紧急情况下对民间资源的征用、隔离和对人口流动的控制、甚至对个人生活的干预(戒烟、戒酒)等都在无形中显示了国家对社会的控制能力。提高公共财政对公共卫生的支持，首先必须在公共产品的框架秩序，对公共卫生的各项内容仔细进行厘定，哪些是需要政府出资、政府承办的；哪些是需要政府出资、民间部门承办的；哪些是需要民间部分提供，但是政府给予优惠政策扶植的；哪些需要加强政府管制的，哪些是需要放松政府干预的。

　　(4)引入外部的监督力量。SARS还反映出来，单纯依靠行政体系对官员行为的约束力量已经不够，有必要引入外部的监督力量。公民和企业的参与和发言权对增加政府透明度、提高政府决策效率至关重要。仅仅寄希望于政府的内部体制改革，建立政府内部的责任制度无法有效保证政府的决策质量。在“博弈模式”下，政府政策的有效性需要由公民的参与最终“背书”。首先，应该向有用的人提供有用的信息，及时、畅通地向政策涉及的利益相关者和主要的风险承担者提供有关政府决策、预算、统计资料、财务披露等信息。其次，应该将利益集团对政府决策的参与制度化。淡化利益集团参与政治的“政策色彩”，如通过吸收民营企业家从政来显示政府对发展民营企业的决心。尽可能地吸收利益不同的各方力量进入决策过程，创造一个利益集团充分竞争的政治环境。如果利益集团之间能够形成充分竞争且没有哪一个利益集团能够占据明显的优势，对于政府来说将是最优的选择。政府不用担心被有势力的利益集团“俘虏”，同时又能够充分调动社会力量对政府的支持。

　　(5)调整政府施政目标。中国经济政策的主导方向是增长优先，相对忽视了公共健康、社会保障、环境保护、收入分配差距拉大等问题。SARS事件的冲击，使得忽略这些问题的成本得以显性化，SARS有可能促使中国从“增长优先”的目标，转变为更广泛的发展目标。相应地，官员的政绩考核体系也将逐渐从经济增长率、吸引外资数量转变到真正关心民生问题。