药品评价中心孙忠实：加强药品不良反应监测工作

　　下面请国家药品评审中心专家、药学专家的孙忠实主任，做药品不良反应检测工作，保障患者用药安全的课题，大家欢迎。

　　孙忠实：：大家好，我长话短说，我今天讲的题目是加强药品不良反应监测工作，保证患者用药安全。

　　什么叫药品不良反应呢？我们国家制定药品不良反应监测工作明确的界定，合格的药品在正常用法当中出现药物明显无关或者以外的有害反映，我们就叫不良反应，这里特别强调合格的药品，因为市场上经常出现一些纠纷，比如最近报道的龙胆泻肝闹得沸沸扬扬，现在关木通，有很大的问题，从不良反应来看，原来上市的时候是合格的药品，是国家药监局批准的，现在发现有问题，要打造它，要作为新的处方，作为合格的药品，所以合格的药品很重要，不是因为质量的原因造成不良的反应。不良反应的责任，今天许司长讲了很多法律的问题，我们这里也有一个明确的规定，药品不良反应不是医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品事故的依据，这三个都不是。也就是说出现药品不良反应，跟药师或者医师没有直接的责任，必须要明确，否则我们怕戴这个帽子，不愿意报不良反应，影响不良反应监测的工作。现在全球ADR不良反应的情况是怎样的呢？我归纳了五句话，发生率更光了，受害人更多淘汰率更高，机制更复杂了，损失更严重了，由于时间的关系，我这五个方面尽可能的表述一下，比如发生率高，中国发生率多高，没有具体数字，曾经做了一个评估，中国每年有五千万人住院，其中有1.2人是因为不良反应住院的，25当中有50万人是研究的ADR，每年死亡19万人，是由不良反应死亡的，造成的损失是多增加人民币40个亿，这是世界卫生所对中国的估计。我们国家不良反应监测中心到2002年底一共收到多少呢？是17000份关于药品不良反应的报告，这个数字是SDA成立前十年的十倍，这说明我们国家对不良反应工作的重视，和各省、各单位的重视，我们不良反应监测每个省都有。这个数字比国外比就差远了，看美国FDA所收到不良反应的数字，90年八万多份了，到2001年是28万份了，我们才17万份，这样比我们就少得可怜，就是大家对这个认识不足。

　　不良反应报告的来源是什么呢？这里有很大的学问，美国FDA的来源主要是企业，98、99、2000年50%来自于企业，医务人员来得比较少，只占了6%几，恰恰和我们国家相反，国家的不良反应大部分来自于医务人员，很少来自于企业，所以企业对这个问题应该有所重视，为什么企业报道很少，这就是传统观念的问题，认为报告多了产品就卖不出去，国外不是这样，有法律的问题，所以在观念上要转变，对国家不良反应报告开展有很重要的意义，欧盟的报告，98年只收到四千份，2001年是二万二千份，所以这几年不良反应的报告指数是增长的。英国报告到现在增加了五倍，由于不良反应造成住院的天数延长了平均8.5天，每年多花了10亿英镑，而且50%专家评定这是可以避免的。美国的社区，我们现在很重视社区医疗，社区医疗的不良反应也是很多的，这是美国的调查，调查410个用药的居民，不用药的居民有420做对照，所谓新居民不是新搬家的，是新用药的，用药的比不用药的危险性增加了1.8倍，主要药物是抗感染药、抗精神药、抗忧郁药，这里特别强调比用药的种数，我们医院开药就是十几种，如果同时用五至六种药增加一倍，如果是九种以上就是2.3倍，也就是说，同时用得越多，比不用药的危险性大了2.3倍，所以要少用药为好。

　　世界卫生组的公告是什么呢？全国有七分之一的人不是死于自然的衰老和疾病，而是死于不合理用药。UMC每个季度收到二千份的不良反应的报告。

　　第二个问题，刚才我讲了发行率越来越高，淘汰率越来越多，淘汰率就是药品上市以后又撤除了，主要是用于不良反应的撤出很多了，这是美国FAD撤出了，这是处方药，这是OTC，每年撤出的药非常多320，这里是开发新药的数，开发新药远远够不上撤除里的数，意思就是告诉你，由于种种原因，主要是不良反应造成药品的撤出市场，这是很多的。重点的药品有很多，由于时间的关系，我就举几个例子。这是当初最有名的减肥药，在97年撤出了，为什么撤出呢？因为长期服用造成心瓣随脏减弱，但是我们国家仍然采用这两种药加在里面，否则就不减肥了，所以很危险，就是因为纯天然，其他药品就不讲了。还有其他国家最近撤出了很多药。

　　我这里举一个例子，芬兰、土耳其、西班牙撤除了一种药，但是我们国家还在卖这种药，所以我们国家要提高警惕。

　　第三个修改说明书，由于上市药品出现不良反应要修改说明书，量是非常大的，这是美国修改说明书的情况，这是2002年去年的一年美国FAD要求修改说明书的情况，举几个例子，比如在我们国家卖得很活的蒙罗昔布，还有抗精神药和糖尿病，这都是药修改说明书。因此美国哈佛大学对上市的药品在PDR中，把药品统计了一下，在上市的新药品548当中有五分之一受到过警告，或者是撤出，所谓警告就是要修改说明书，加一个警告框框，不良反应的说明书要增加若干项。为什么ADR越来越多，这是大家最关系的问题，英国怎么分析呢？有这么几个原因，医生整治病人过短，医生很忙很忙，连病情没有听完，处方就开完了，考虑的时间很短，所以不够仔细，还有新药开发的很多，医药的复杂性多。我个人认为，不一定正确，主要原因还有经济利益驱动，乱用药，为了赚钱，以药养医，开大处方，有好处费等等，多药并用，中西药都来，尤其是中药加西药是很令人担忧的，还有错误宣传、误导，假冒伪劣等等，世界卫生所在世界流通的药品50%是假冒的。

　　下一个问题谈到不良反应的机制是越来越复杂。我们认识它的时候，过去认识很浮浅，现在必须要加深认识，就是跟基因的关系有关联，因为时间的关系，我不谈很多。这个问题严重在那呢？我们经常中药和中药、中药和饮料合在一起，造成了基因中的相互作用，非常的严重。饮料可以造成药品的不良反应，甚至造成中毒死亡。

　　最新动向是什么？当前国际ADR的动向我归纳了一下，大致是五个方面，一个是可以减少的ADR，一个是资金有争论的，老药发生新的，第四是观点已发生更新的。原来可以减少的ADR，最典型的例子是COX-2体效药非常好，当时开发的出发点就是解决消化道的不良反应，所以找到这个药说明书没有，可是事实上，经过大规模的实验，涉及到8000人做了一个统计，照样胃肠道的反应一样。还有很多的问题，比如心血管的问题，个别的药，它对心血管的问题也是争论的问题，还存在问题。原来以为这个药是很好的药，因为这是选择性的，不是非选择性的，结果造成了死亡。

　　修改说明书上加上这几条，应用量小，不要和同类药使用。

　　第三个是有争论的ADR，就是第一代、第二代、第三代谁好谁差的问题，厂家认为第三代做得比较好，但是实践证明它跟第一、第二代没有什么区别，争论的焦点就是对静脉血塞等等是否比第三代好，结果都差不多。

　　另外争论很大的就是激素替代疗法。激素替代疗法是这四种病，一个是乳腺癌、冠心病、脑率中，好处是使骨折发生率减少了，直肠癌发生减少了，所以美国FAD建议修改它利用的指南，原则上只能用于预防，而不能用于治疗。老药新的ADR也很多，我举几个例子，一个是异蒂芬，也是人工合成的激素，在若干年前，我们知道在五六十年代，造成了妇女在怀孕吃药之间造成了阴道癌，最近了尿道下裂。

　　第二个例子是非载体消炎药，主要是引起无菌性脑炎。要修改抗精神病药的指南，我就不讲了，还有是抗抑郁药与上消化道出血，象阿司匹林是不次于它，它要比阿司匹林还厉害。再一个就是抗抑郁缺铁性心脏病。

　　下面我集中讲讲怎么处置这些事。第六个是被忽略的ADR，我刚才讲了有一个特点，忽略的就是中药，传统认为中药是什么呢？有病治病，无病健身，吃多少没事，现在越烙越大，就是认识加深了。刚才我提到了象UMC中心索取的资料，收到怀疑植物药引起的SDI是一千份，占5.3%。我们国家也有，收的报告占不良反应的有5%，中药引起的反映也很多，死亡率也很高5%。常主任统计的是注射液，不良反应，最近闹得很凶，象双黄连。当前为什么闹得最凶呢？这是马兜铃酸的问题，当时美国就撤出了12种药的出口，现在闹得很大。

　　在我们中国药典在2002年版的还有马兜铃酸药就这么多，造成严重的肾衰。还有关木通的药，其中有龙干泻丹，改成木通就能解决这些问题。还有青木香的，这些药都含有马兜铃酸。

　　我们怎样处理呢？要建立一个很好的监测，一个网络，我认为要搞好这个工作，应该把ADR监测工作建在基层医药和企业，基础在这，否则就是无缘之水，无本之路，也就是说ADR的主题包括来自生产经营单位和个人，要它制度化、网络化，第二点要引起领导层层复杂，从我做起。最重要就是要划清医疗事故和不良反应的界限。很多医生不愿意报，把医疗事故混在一谈，胆子小不敢报，报了就要扣奖金的。还有保护报告不良反应的单位和个人，因为不能拿出医疗诉讼，打官司的材料。还要区别ADR的个性和共性，这非常重要。我举了一些例子，比如去年的PPA、康泰克闹得很凶，现在把PPA换了。还有其他的一些药，总之，一个药砍掉，是不是其他药都要砍掉了，不一定。

　　另外，我们可以把ADR的坏事变成好事，这是最好的方法。大家知道我们帐头发，101，经常加有米诺地尔。另外，药品上市评价非常的重要，还有药物警戒也非常的重要，药品

　　找到一个不良反应，避免一大批的人的伤亡，我们要努力学习，有所发现，有所创新，这是针对中国人讲的，我们的不良反应，99.9%是进口的，而我们自己发现的一些新的不良反应，另外，我们要贯彻一个艾利斯宣言，这样可以避免世界上更多的人受到损失。

　　好了，讲得不对的地方谢谢大家指证。

　　主持人：：不良反应的事情非常的重要，不管是医疗单位还是经营单位，应该携起手来把不良反应的工作做好。