顾昕：社区卫生服务体系应避免行政化之路

　　特约评论员 顾昕(北京大学政府管理学院教授)

　　近日，卫生部副部长高强在政协医卫组的联组讨论会上，首次公开透露了新医改方案的细节，据高强透露，在目前的方案中，对党的十七大提出的四大体系，都制定了非常具体的措施，并表示大医院不实行收支两条线。

　　众所周知，四大体系中医疗服务体系可谓是医改的重点环节。而医疗服务体系中，社区卫生服务体系的建设又是重点之一。

　　早在1990年代后期，城镇社区卫生服务体系的发展就受到了卫生行政部门的重视，但是重视的思路却是政府拨钱，养人建机构，走事业单位的老路。这么多年来，社区卫生政策的焦点，总是放在政府投入的多寡之上，很少反思一下在传统的事业单位体制下社区卫生服务体系如何能焕发活力，谋求发展。

　　近两三年来，这一行政化的思路更加昌盛。在医疗服务领域，出现了一种以“收支两条线”为突破口的所谓“改革”路径。“全额收支两条线”，似乎成为社区卫生服务体系发展的不二法门。在这一游戏规则下，所有公立社区卫生服务机构低价运行，尤其是其出售的基本药品，实行“统购统销”和“零差价”，也就是说，基本药品定点生产、统一配送，社区卫生服务机构低价出售。社区卫生服务机构必须把药品出售和服务提供获取的收入全部上缴卫生行政部门。由于低价运行，政府必须给这些机构提供补贴。卫生行政部门将收上来的钱加上政府财政的投入，再支下去，美其名曰“资源配置”。

　　推行“收支两条线”的目的，据说是为了切断医疗机构业务收入与其人员收入的关联，从而终结“以药养医”的行为。同时，在政府提供财政补贴的情况下，社区卫生服务机构可以维持低价运行，以保持“社会公益性”。为了提高医护人员的工作积极性和效率，使低价运行持续下去，政府部门必须不断地对公立医疗机构实行“绩效评估”；说白了，评劳模、选先进、发奖金。

　　政府希望社区卫生服务机构不要热衷于通过看病治病赚钱，而是加强预防。在不少地方，政府投入增多了，但是预防与医疗服务的关系并没有理顺。更有甚者，在行政化的思路，民间的、社会的资本进入社区卫生服务领域，似乎更难了，因为它们根本无法同享有政府补贴的公立机构展开公平竞争。与此同时，在现有医疗卫生体系中多少处于资源闲置状态的中小医院，如果不能获得来自政府财政的高额追加投入，似乎更没有兴趣下沉到社区了。已有的公立社区卫生服务机构，既然获得了垄断地位，其改善服务的积极性也不高。

　　行政化思路是一条封闭的路。城镇社区卫生服务体系要取得长足的发展，必须走开放式的市场化道路。其中，公立医疗保险的角色至关重要。社区卫生服务体系唯有同公立医疗保险联姻，才能赢取稳定甚至不断增长的服务量，从而赢取发展的机会和动力；公立医疗保险也唯有同社区卫生服务体系联姻，才能有效控制医药费用开支的增长幅度，从而实现全民医保的可持续性的发展。

　　首先，所有的公立医疗保险实行普通门诊的定点首诊制，也就是守门人制度。所有具有门诊服务资质的医疗机构都可以成为定点首诊者，但是医保机构可以规定，在基层医院和社区卫生服务机构，无论公立还是民营，参保者自付比例较低。这样可以鼓励小医院下沉到社区。其次，参保者可以定期更换守门人，从而强化竞争，促使守门人改善服务。第三，医保机构根据守门人吸引了多少参保者，在一定时期内支付固定数额的人头费。守门人们超支自理，节省归己，因此必须尽心尽力照顾好参保者的健康，而不会热衷于看病治病了。