周其仁：人人享受卫生保健的限制条件

 　“2000年人人健康”，是1977年世界卫生大会提出的全球目标。30年过去了，这个目标究竟实现得怎么样，其间有哪些经验教训值得中国规划未来医改时吸取？作者认为，离开了对现实约束条件的把握，完美动人的目标并不自动等于实际问题的解决。

　　当世卫提出这个目标，即“Health for All by the year 2000”(简写HFA/2000，直译是“2000年人人健康”)的时候，离开承诺要实现的时间还有23年。英国贝弗里奇爵士在二战岁月里为英国规划战后社保计划，规划的过渡期也是20年。大体到1960年代，英国的确建成了“从摇篮到坟墓”的福利国家(虽然贝氏当年测算的建设成本完全没谱)，而财政不堪负担、服务质量以致遭到民怨，都是后来才浮上台面的问题。在比较发达之国，英国模式、德国模式、外加前苏联模式的福利保障一起上了路。再努力一把，从1970年代末到新世纪来临之前，把社会福利推广普及到所有发展中国家，“环球同此凉热”，总是有可能的吧？

　　“HFA/2000”还不完全是根据发达福利国家的经验提出来的。我看到的背景介绍说，世卫提出这个宏伟目标时，受到过一个发展中国家经验的启发。这个发展中国家就是中国，就是1970年代中国农村的 “赤脚医生”和农村合作医疗体制。以当时公开宣示的案例看，一个农民1年交1元钱，外加很少一点挂号费和药费，就可以在本村范围内得到最基本的医疗服务——这样的医疗服务网络覆盖了5亿农民，让世卫组织激动一下的理由是充分的。

　　不过，“人人健康”更多的还是一个远景式口号。第30届世界卫生大会提出目标的正式表述，其实是 “到2000年使世界所有的人民在社会和经济方面达到生活得有成效的那种健康水平”。这个提法也较空泛，所以第二年，世卫组织又发表《阿拉木图宣言》，提出通过推行 “初级卫生保健(primary health care，简称PHC)”是实现HFA/2000战略目标的关键措施和基本途径。

　　中国政府很快对上述全球目标作出了正式承诺。也许因为世卫参考了中国经验，所以当时的中国卫生部长还特别提出，“我国应在实现2000年人人享有卫生保健的战略目标方面走在全世界前列”。1980年代中，“2000年人人享受卫生保健”数度写入中国政府报告和长期发展规划。1990年，卫生部等五部委联合颁布了《关于我国农村实现 “2000年人人享有卫生保健”的规划目标》，给出了“初级卫生保健”的中国定义和指标(“初级卫生保健是指最基本的，人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。”)并指出，“我国农村实现人人享有卫生保健的基本途径和基本策略是在全体农村居民中实施初级卫生保健。”1997年，中国《关于卫生改革与发展决定》还是坚持，“到2000年基本实现人人享有初级卫生保健。”

　　2000年终于来临了。全球实现了“人人享有卫生保健”吗？或者退而求其次，至少实现了覆盖所有人的“初级卫生保健”？没有看到世卫这样说。中国做到了没有？中国也没有说。可是2002年，中国政府发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，又提出 “到2010年使农民人人享有初级卫生保健。”很明白，“2000年人人享有初级卫生保健”的承诺根本就没有兑现，否则不需要再提2010年。问题是，2010年也很快就要来到，届时能不能做到？

　　我认为对政府未能兑现的承诺要作分析，不能由于没有做到就再也不提了，好像世界上从来就不存在那回事。这是因为，既定目标没有实现，里面总有一些经验教训值得记取。回避现实——哪怕是令人尴尬的现实——就把这点经验教训也“回避”了，对未来没有半点好处。个人的看法，2000年中国没有实现的“人人享有卫生健保”，既因为承诺的目标大而无当，更因为对现阶段我国推行医保的限制条件缺乏清醒的认识。

　　先谈目标的大而无当。本来中国农村赤脚医生和合作医疗的做法，财务基础是农民在一个个小集体的范围内，自筹资金并实行一定程度的互济。所有农民和在农村生活过的知青都知道，不同地方的农村集体之间、甚至同一地方的不同小集体(生产队和大队)之间，收入水平和集体福利都存在不小的差别。在这个财务基础上搞起来的医疗制度，说“人人享有”也可以，但以为人人享有的福利标准是“整齐划一的”，不免就是“美丽的误会”了。其实就连“人人”，也不能完全较真。比较客观一点，那是一套比较普遍实行的、平均的绝对水准很低、各农民小集体之间相对水平差距甚大的医疗制度。

　　当这个出口转内销的“2000年人人健康”被写成中文“2000年人人享有卫生健康”，再被写入中国政府文件之后，问题就严肃起来：作为一项政府承诺，到时候兑现不了，问谁的责任？中国政府不是联合国机构，可以写下无数美妙动人的远景和目标，实际做不到也没关系，反正继续开会、继续编文件、继续大把花联合国经费就是了。中国政府要负具体行政责任，公开承诺不能兑现，言而无信，也是开玩笑的事情吗？

　　老老实实说，“2010年人人享有卫生保健”是根本难以实现的目标。这不但是因为中国人口数目巨大、地方社会经济发展极不平衡，更因为中国处在一个前所未有的转型变革过程之中，以下三大制约条件将长期约束包括医疗卫生方面的政府承诺。

　　第一个制约条件，是长期被抑制的城市化，在改革开放以后加速爆发，巨量人口从农村流向城市、融入城市，需要相当长的时间才可能形成一个新的社会结构。这是赤脚医生的人民公社时代没有的事情。现在不提别的，单每年春运的规模——1亿人口上火车，几亿人口坐汽车——哪个国家历史上见过？这对医保有重要影响：按人口属地原则设计的保障制度，怎么应付绝大规模的人口流动？民工的医保设在贵州、四川、安徽，工作生活却在北京、广州、深圳，在外有病，是回老家看，还是看了拿了账单回去报销？这些问题，所有德国模式、英国模式都没有遇到过。那些老牌国家，是在城市化大流动阶段早已经结束，多数人进入新的城乡社会结构，有了“正规就业”以后才搞起福利制度来的。“苏联模式”更没有这个问题，因为那个模式——尤其是其中国版——根本不让人自由流动。

　　有专家说，所以中国才要用税收支付医疗保障，就是“公费卫生健保”，人不分天南地北，走遍天下(国内)到哪里看病也免费。当然，只要免费看病做得到、可持续，什么话也不要说了。问题是做不到。因为这里有第二个制约条件，即财政状况。近年中国财政收入增长比GDP增速快了许多，不免让人想入非非。不过，财政收入不论增加得多么快，中国财政还是有赤字，政府还是内外举债——就是说财政开支增长得更快，要花钱的地方更多。以教育为例，“政府教育经费占GDP的4%”，也是政府多年承诺要做到的，但是到现在为止，还是没有做到。个人看法，那个承诺在技术上就难办，因为政府预算是每年3月两会决定，但GDP要到年底才知道。所以哪一年GDP增长得快，哪一年政府教育开支的比例反而更低。教育如此，根据什么说卫生医疗就可能“例外”？

　　我不反对在政府现有总开支中增加卫生经费——特别是公共卫生经费——的绝对数和比例。但是有一条，此项增加，一定要以其他项目的减少为前提。就是说，做加法要以做减法为条件。现在的趋势是，家家做加法，谁也减不动，结果就是政府在国民收入大盘子中的总份额越来越高。这个趋势不扭转，什么“内需驱动的增长”根本就是无源之水。这一点，应该把各部门专家放到一个房间里，大家吵个明白。讲重要性、伟大意义，没有人不同意。卫生重要，教育重要、环境重要、治安重要，国防更重要——这都没有问题。问题是，每个都“重要”，钱从何来。水少了加面，面少了加水，把总税负和政府进项搞得越来越大，非出更大的漏子不可。

　　这就带出了最后一个制约条件，公共财政体制的监督和政府行政效能。不去说严重的贪污腐败，因为讲了也未见有改善。剩下来的公共款项利用，凡是读过前几年中国国家审计长报告的，应该都有深刻印象。反正我是没有在贝弗里奇报告的英国——或者任何被称为福利国家的其他地方——看到过类似公币被滥用情况的报告。至于现在政府讲排场，办公场所、公车和一切公款开销的规模和水平，就是不看系统资料，人们也有机会从日常生活里略知一二。

　　这点很重要。因为所有医保无论叫哪种模式，总要把钱集中到政府机构管理。要是政府行政效能差，腐败程度高，写得再好听的目标，实际上做起来也一定南辕北辙。这一点，我们既为中国医保尚不普及而感到遗憾，但也要为之感到庆幸——否则像“上海社保”那样的案子岂不更多？而以“人人享受卫生健保”伟大名义集中起来的公共资源，岂不是有更多部分可能落到“近水楼台先得月”分子的口袋？所以，万不能以为，建了一个保障账户就等于实现了“人人享有卫生保健”。

　　现实条件约束了中国医改的可及目标，也约束了实现可及目标的模式选择和时间规划。把天下五花八门的福利方案搬来容易，但要把人家的约束条件也搬来，就没有那么容易了。天下国家不是一家，政府也不是一家。中国医改只能从自己的制约条件出发，才可能避免再次开出无望兑现的支票。