蔡江南：药价虚高 政府如何应对市场的挑战

　　蔡江南

　　最近，国家发改委进行了第23次药品降价，大有“不信东风唤不回”之势。可光看降价的次数，便可以推测其效果未必真灵，不然便不需要如此频繁地使用。情况也果然如此，不知还有什么例子，比药品降价更能说明“上有政策，下有对策”了。降价的药品，从市场上很快消失，改头换面又以新的面目和更新的价格出现在市场上。于是，我们的一些学者便建议政府休战，“永远不要以为你比市场更聪明”，让政府不要通过行政手段来干预药价。一方是一心要为老百姓撑腰的政府，一方是对市场力量敬畏有加的学者，真理到底在哪边？

　　其实，在药品降价的问题上，我们看到了卫生经济学中非常著名的“气球效应”现象：当你将某个部位按下去后，气球的另一个部位便鼓了起来。将

药价压了下去，似乎胜利了，但它又通过另一种途径鼓了起来。在其他情况不变时，要想简单通过药品降价来解决药价虚高的问题，看来是困难重重。为什么会这样呢？

　　药价虚高是由两方面力量的合力作用造成的。首先，“气球”的产生要靠气，这里的气便是利益机制或市场力量。在药价问题上，市场力量反映在医院、医生和药品流通中间环节各方的利益上，以及他们之间的利益链上。如果没有这些利益机制在起作用，如果药品降价没有直接损害医院、医生和药品流通中间环节的利益，药价虚高便成为无源之水、无本之木。造成药价虚高的另一股力量便是人为压低医疗服务的价格。这两股力量，缺乏任何一种，药价虚高便无法存在。

　　让我们首先尝试改变或消除这里的利益机制或市场力量。在这里，除了种种扭曲和阴暗的因素，关键在于医药一家。如果实行医药分家，切断医院医生与药品之间的直接经济联系，那么即使人为压低服务价格，医院医生也无法通过高药价来补偿其收入的不足。可是，医药分家喊了多年，老是无法拿到“

离婚证书”，原因正是偏低的医疗服务价格绑架了医药分家，并将其作为人质，让人投鼠忌器。在医疗服务价格过低的情况下，医药如果分家马上便会损害到医院和医生的利益。如果要想维持医院的正常运行，在没有其他收入补偿的情况下，显然无法实行医药分家。因此，解决问题的关键首先在于解决医疗服务价格过低的问题，使得医院和医生的经济利益得到合理补偿。

　　如果采取一种更为激进的办法，即对医院和医生实行收支两条线，那么医院和医生的收入与自身的创收完全无关，他们便不存在创收动力。在此情况下，即使人为压低服务价格也不会造成药价虚高的问题。对所有的医院和医生实行收支两条线，意味着政府把所有的医院和医生包下来，由政府来承担所有的经济风险，补偿医院和医生的经济利益。虽然在理论上这是一种解决药价虚高问题的最为彻底的办法，然而其现实可行性大可质疑。然而，我们可以考虑采取种种方法，减弱部分医院和医生的收入与市场创收之间的联系，例如政府对部分公立和民营非营利性医疗机构的经济支持，减弱医生个人收入与个人服务之间的直接联系等。

　　显然，仅仅从解决利益机制或市场力量入手，我们无法解决药价虚高的问题。形象地说，我们无法完全消除这只气球的气(利益机制或市场力量)。而造成药价虚高的另一股力量是人为地压低医疗服务的价格。因此当我们人为地压低这只气球的某个部分，即医院和医生的服务价格，气球的另一部分便鼓了起来，即药价虚高。要想让鼓起来的部分消除，必须将压下去的部分放松，因此药价虚高本身也反映了另一种“气球效应”。一方面硬是按着压低的部分不放(服务低价)，另一方面又拼命挤压鼓起的部分(药价虚高)，只会是一种不明智的做法，其结果是它通过不断地变换方式，顽强地保持着鼓起(药品的变相涨价)。

　　如何解决药价虚高的问题实际上是一个缩影，反映了由于市场力量的进入，我们在这新一轮医疗卫生体制改革中，所面临的一系列全新的挑战。既然无法对市场力量斩草除根，还要适当利用市场力量，气球便是无可救药地吹了起来。因此，无论气小气大，便出现了如何来管理这只气球的问题：哪里该让它鼓起来，哪里该让它压下去，需要仔细考虑清楚。医疗卫生领域里的市场同样具有“逐利”这个天性，药价虚高就是市场逐利天性的一个鲜明例子。我们应该怎样面对呢？从当前的情况看，我们的应对措施并不高明。我们许多人仍然习惯于用传统的手段来应付新的挑战，于是便出现了一次又一次收效甚微的药品降价。如果政府措施不能有效地应付市场力量带来的挑战，“按下葫芦浮起瓢”的情况就将屡屡上演。

　　然而，我们也不可忽视目前出现的另一种倾向，即当看到僵化传统的行政管理手段在与市场的反复较量中失策、失利和失效时，转而过分推崇市场在医疗卫生领域的自发力量，甚至主张放弃对医疗卫生市场的必要干预和监管。例如，在药品的价格问题上，一方面政府确实无法对成千上万种药品直接制定出合理的价格来，但另一方面，政府也不能够彻底撒手不管，完全让市场进行自发调节。即使在大多数市场化程度很高的发达国家里，政府对于药品的价格也不是完全撒手不管的。比较可行的办法是学习某些国家实行的药品参考定价的方法，即在同一类药品中，选择一种代表性的药品，对它制定一个指导性的价格，其他同类药品参考这个代表性价格定价。政府的精力只集中在这些代表性药品上，由市场发挥有限的调节作用，最终使药品价格向政府的指导价格靠拢。

　　从政府治理药价虚高的问题说开去，就触及到了医疗

卫生改革中的一个核心问题，即政府应该如何应对市场力量的挑战。鉴于医疗卫生的许多特点，在这个领域中如何进行有效的政府管理，创造市场健康运行所需要的各种条件，是一项比管理其他产品和服务行业更为艰巨的工作。只有充分考虑到医疗卫生的特点，将医疗卫生体制中的许多环节当作一个有机联系的系统来考虑，才有可能避免顾此失彼和迷失方向。

　　(发表于《解放日报》2007 年 4 月 26 日)