蔡江南：论中国医改短期目标的选择

　　生命安全一个核心 小病大病两手皆硬

　　蔡江南

　　在一个经济尚不发达的13亿人口大国，中国医疗卫生体制进行的新一轮改革，是人类历史上一场涉及人们根本利益的重大社会事件，绝不可能在短期内一蹴而成，必须经过逐步分阶段的推进。医改牵连千家万户的利益，涉及到的问题千头万绪，短期目标的选择既要考虑切实可行，也要针对人们最关心最疾首的问题，可行性和紧迫性两者必须兼顾。

　　公共卫生：集体安全

　　医疗卫生要解决的核心问题是保护人民的生命安全，抓住这个核心问题便抓住了医改的要害，它应当成为我国医改的短期目标。从2003年“萨斯”爆发以后，我国政府对于公共卫生和传染病的预防和治疗，保护人民生命安全，引起了极大的重视，建立了一系列机构，采取了一系列措施，取得了显著成就。鉴于世界经济一体化的日益形成，世界各国联系的日益密切，传染病的流行速度和范围也日益增长，公共卫生已成为一个国家和民族集体安全的重要组成部分。

　　政府最近提出建设覆盖城乡居民的基本卫生健康保健制度，公共卫生在其中占有非常重要的地位。公共卫生与全体人民的生命安全密切相关，并具有公共产品的性质，因此需要由政府筹资，向全体人民免费提供。与一般的医疗卫生服务相比，公共卫生具有投入小产出大的特点，具有极大的社会经济效益，在任何一个国家的医疗卫生体制中都居于十分重要的地位，毫无争议也是我国医改的题中应有之意。

　　防治小病：阳光普照

　　基本卫生健康保健制度的另一项内容是按照公益性质向人们提供基本医疗服务。根据服务的主体是城市社区卫生服务中心和农村合作医疗机构，可以知道服务的范围主要包括常见病和多发病在内的小病。尽管小病本身与人们的生命安全没有直接关系，出于几个方面的考虑，将小病包括在我国医改的短期目标内也是可以理解的。首先，医改应当争取得到人民的支持，并与我国政府当前强调的构建

和谐社会的纲领结合起来。目前我国的资源分配，包括医疗卫生资源的分配，在城乡间、地区间和不同的社会阶层间都存在着分配不均的现象，有的还十分严重，从而使人们对于看得见摸得着的结果公平的诉求格外强烈。由于小病是大多数人都要碰到的问题，因此按照公益性质向人们提供治疗小病的服务，是一项受益面广的阳光普照政策，容易得到人民对医改的支持和认可。

　　其次，对某些小病的及时治疗，可以起到预防和推迟大病的效果，从而取得较好的经济和社会效益。特别是我国人口老龄化的增长，慢性病人口的增加，对小病及时治疗和控制的重要性也日益增长。相对于大病而言，小病需要使用的医疗资源和资金要少得多，对政府、医疗机构和个人的压力也要小得多，因此在短期内也较容易取得进展和成效。

　　大病风险：个体安全

　　然而，我国医改的短期目标是否应当到此为止，是否应当暂时推迟或放弃对大病的风险保护，等到时机成熟后再来考虑？在我们的日常生活中，在媒体的报道上，因为严重疾病或伤残而导致家庭遭遇巨大经济风险的情况，并不少见。对于普通人而言，这个不幸的概率有多大呢？根据美国多年的统计数据表明，在全部人口中，有10%的人口使用了70%的医疗费用，另有40%的人口使用了约30%的医疗费用，而其他50%的健康人口几乎不需使用任何医疗资源。

　　这样的概率分布表明，医疗需要明显有别于其他的基本生活需要。例如食品、衣服、住房和教育甚至公共卫生等，这些作为维持人们基本生存和发展所必需的部分，其需要在人群中的分布大致是相近的。与此相反，疾病风险和医疗需要在人群中的分布非常不均匀。收入、财富和资源在人们之间的分配，与健康风险在人们之间的分布，通常不成正比，往往还成反比。因此，仅仅依靠个人资源，时常无法满足个体生命的抢救治疗需要。对于遭遇最严重疾病或伤残的10%人口而言，基本卫生保健制度无法帮助他们抵抗巨大的风险，他们仍将无法避免看不起病或者负债、破产的局面。医疗卫生的特殊性，决定了我国医改的短期目标不应该忽视对大病风险的保护。

　　大病风险反映了群众急需

　　从表面上看，大病的患者只是人口中的一小部分人，大病风险保护似乎只是少数人的需要。然而，一方面由于医疗风险的不确定性，每个人都有患大病的可能，多数与少数并不是一个固定不变的划分，两者之间往往会发生转化。因此，对少数人大病风险的保护本质上也是对多数人根本利益的保护。另一方面，一个家庭中只要有一个人患上大病，便影响到一个家庭几口人，甚至其它亲戚、朋友、同学、同事和邻居，由此产生放射性的社会影响。

　　人民群众反映最强烈的看病贵问题，恰恰是由大病问题造成的。而我国目前存在的看病贵问题，其原因并不仅仅是由药品和检查价格高、用量大造成的。鉴于我国医疗服务的收费低于成本，如果纠正医疗服务与医疗产品之间价格结构扭曲的情况之后，反映实际成本的人均医疗费用也许并不比目前的人均医疗收费相差多远。看病贵问题的根本原因主要是由医疗风险在人们之间分布的高度倾斜决定的，是由患病的个人直接承担医疗风险，而缺乏有效的风险分担机制造成的。 因此，仅仅依靠简单的药品降价根本无法有效解决看病贵的问题，解决看病贵问题的根本途径必需从分散和保护大病风险入手。从医改的短期目标来看，如果我们不能完全解决看病贵问题，至少也应当减轻和缓和这个群众反映最强烈、最急需解决的问题。

　　从生命底线着手解决大病风险

　　要有效地解决大病给人们带来的经济风险，最终必须通过建立大病医疗保险。考虑到我国地区之间和城乡之间经济发展水平的显著差距，马上在全国所有地区同时建立包括所有人口的大病医疗保险会有困难，因此可以考虑因地制宜，采取不同的策略和步骤，逐步推进的办法。可以根据经济发展水平，把我国划分为不发达、平均水平和较发达三个层次，从而相应采取三种不同的策略。

　　首先，对具有紧急生命危险的疾病和创伤，应当优先给予抢救和治疗，保证人们的生命底线。无论病人是否有支付能力，一旦遇到生命危险，医疗部门必须首先抢救和治疗，控制和稳定病情，挽救病人的生命。从操作手续来看，可以通过立法，规定对于急诊上门具有生命危险的病人，医疗机构必须抢救治疗，而不能推出门外。在全国范围内，主要是通过政府的资助，以及其它各种筹资途径，建立起急诊医疗抢救基金。政府资助可以通过直接政府专项拨款，和间接的减税途径，即对任何个人和团体的捐款减免税收。

　　急诊医疗抢救基金应当适用于全国任何地区，应当成为保障人民生命安全的一个最基本的医疗卫生安全底线。对于我国的不发达地区，特别是农村地区来说，急诊医疗抢救基金构成了一个对大病风险保护的基本组成部分。而目前推行的新农村合作医疗，还无法提供这样一种保护。从许多调查的情况看，目前的新农合只能向农民提供大约20%-30%的医疗费用报销，无法应付大病风险的威胁。对于其它两类较发达的地区，可以在急诊医疗抢救基金的基础上，增加大病医疗保险的项目，而两个地区可以在保险的范围和程度上有所差别。

　　大病风险的本质是机会均等

　　维持人们基本生存和发展的许多生活必需品，其需要在人群中的分布大致是相近的。在这些生活必需品的分配中，公平原则就应该体现为分配的大致均等。在这种情况下，结果均等是社会公平的基本要求。与此相反，疾病风险和医疗需要在人群中分布的不均匀，决定了医疗资源分配不应该采取简单的平均主义方式。这种表面上的公平恰恰导致了实际上的不公平。医疗卫生的特殊性，使得医疗资源分配的公平原则，应该体现为机会均等，即所有人都能获得同样的医疗风险保护，而不应该是简单的结果均等，即将医疗资源简单地平均分配给每一个人。

　　经过三十年的经济高速发展，我国国民经济的实力和社会财富有了巨大的增长，在对最需要医疗资源人群的保护上，我们没有理由比改革前做得差。而且，世界各国的长期实践，已经摸索出不少行之有效的社会化筹资模式和风险分担机制可供借鉴。即使我们无法立即做到使所有的人免除所有重大医疗风险的威胁，我们也应该首先从最需要、最紧迫、最危急的部分做起，首先向急需者雪中送炭。我们应该从医疗卫生的特点和规律出发，保证人们的生存底线，向所有人提供一个起码和基本的医疗风险保护。任何人，无论是否支付得起医疗费用，当他遇到生命威胁时，应当得到必要的医疗救治，而不应让他活活等死。这种基本医疗风险保护的机会，应当成为我们力争均等分配的对象。

　　医疗卫生的集体安全观和个体安全观，是构造一个和谐社会的最基本前提，也应当成为我国下一阶段医改任务的重中之重。实现这两种医疗卫生的安全目标，都离不开政府的主导作用。确保两种安全，是政府在医疗卫生领域内的最根本职责，也应该成为医改的突破口和切入点，并成为我国医改的短期目标。我国近三十年经济改革的成功经验告诉我们，改革如果从那些最为迫切、阻力最小、收益最大的环节起步，容易得到人们的支持，获得成功的可能更大。农村包产到户改革的成功便是一个例子。用经济学的术语表达，当一种变化发生后，如果至少有一个人的福利增加，而没有任何一个人的福利减少，便称为一种帕累托式的改进。帕累托式的改进通常都是比较理想的，是任何改革者都希望争取的机会。从确保生命安全出发，兼顾小病和大病，便是医疗卫生领域内的帕累托式改进，不仅没有人的利益受到侵害，反而会得到广大人民的拥护，而人民的拥护是我们能够继续顺利推进医疗卫生体制改革的必要条件和根本保证。

　　(作者为

复旦大学经济学院公共经济系教授)