蔡江南：医改应当追求机会均等还是追求结果均等

　　蔡江南

　　即使我们无法立即做到使所有人免除所有重大医疗风险的威胁，我们也应该首先从最需要、最紧迫、最危急的部分做起，首先向急需者雪中送炭。任何人，无论是否支付得起医疗费用，当他遇到生命威胁时，应当得到必要的医疗救治，而不应让他活活等死。　

　　今年2月，《人民日报海外版》刊登了一则《山村教师命悬一线，山城市民倾情相救》的报道。故事的主角是某山村青年教师豆洪波。他既是该村小学的语文老师、体育老师，又是自然课和思想品德课老师，每周要上20多节课。长期操劳使他住进了医院，经诊断为营养不良导致重症贫血，继而引发肾衰竭。肾移植是他活下去最大的希望，但数十万元的医疗费，对这位每月收入仅700元，还要养活妻子和7个月大的女儿的乡村教师来说，无疑是一个天文数字。如果不是热心人的及时救助，这个家庭的境况不堪设想。

　　在现实生活中，因为严重疾病或伤残而导致家庭遭遇巨大经济风险的情况，并不少见。对于普通人而言，这个不幸的概率有多大呢？根据美国多年的统计数据表明，在全部人口中，有10%的人口使用了70%的医疗费用，另有40%的人口使用了约30%的医疗费用，而其他50%的健康人口几乎不需使用任何医疗资源。

　　这样的概率分布表明，医疗需要明显有别于其他的基本生活需要。例如食品、衣服、住房和教育甚至公共卫生等，这些作为维持人们基本生存和发展所必需的部分，其需要在人群中的分布大致是相近的。在这些生活必需品的分配中，公平原则就应该体现为分配的大致均等，或者体现为满足所有人最起码的生存和发展所需。在这种情况下，结果均等是社会公平的基本要求。

　　与此相反，疾病风险和医疗需要分布的不均匀，决定了医疗资源分配不应该采取简单的平均主义方式。如果平均分配医疗资源，那么对于遭遇最严重疾病或伤残的10%人口而言，有限的资源无法抵抗巨大的风险，他们仍将无法避免破产、负债或者看不起病的局面。而对于50%的健康人口而言，将他们基本不需要的医疗资源分配给他们，又会造成“资源浪费”，从而无法让有限的医疗资源取得最大的经济和社会效益。这种表面上的公平恰恰导致了实际上的不公平。医疗卫生的特殊性，使得医疗资源分配的公平原则，应该体现为机会均等，即所有人都能获得同样的医疗风险保护，而不应该是结果均等，即将医疗资源简单地平均分配给每一个人。

　　在我国医疗资源的分配过程中，人们为什么更倾向于选择平均分配的“结果公平”呢？一个原因是目前我国的资源分配，包括医疗卫生资源的分配，在城乡间、地区间和不同的社会阶层间都存在着机会不公平和结果不公平的现象，有的还十分严重，从而使人们对于看得见摸得着的结果公平的诉求格外强烈。

　　第二个原因，追求机会公平比追求结果公平更复杂、更费时、更难度量。因为相关制度的缺失，使得追求机会公平的结果，有可能是机会和结果的双重不公平。两相权衡，人们宁可追求更易度量的结果公平。

　　第三个原因，是人们根深蒂固的平均主义思想，所谓“不患寡而患不均”，没有认识到医疗资源的分配目标，主要是满足不同人群的医疗需要，分担重大疾病和伤残给当事人造成的巨大经济风险，从而保证总体的健康和福利。

　　现在，“保证人人享有基本卫生保健”已被定为我国新的医疗

卫生改革的基本目标之一。这对于改善公共卫生服务水平和提高人民群众的健康福利无疑将起到巨大的推动作用。但是医疗卫生是一个涵盖面相当广的领域，如果细细区分的话，医疗、卫生、保健又各有不同的内涵和侧重点。如果说基本卫生保健必须坚持“人人享有”原则的话，那么解决医疗领域的大量难题又应坚持什么样的原则呢？比如像文章开头提到的案例，是不是就只能诉诸医疗卫生体制之外的社会慈善了呢？换而言之，普通老百姓如果得了重病大病，他究竟能够期待国家为他做些什么呢？如上所述，以平均主义的方式分配医疗资源恰恰会导致事实上的不公平。那么，国家应该以怎样的原则来帮助人们应对疾病风险，才能最大限度地平衡公平与效率呢？这个问题不仅公众关切，而且还可能左右医改最终的成败。也恰恰是在这个问题上，还有不少模糊的认识需要厘清：

　　其一，认为保证人人享有基本卫生保健符合大多数人的利益，至于对小部分人的重大疾病则爱莫能助。这种观点似乎无可厚非，但事实上，疾病风险具有不确定性，任何人在任何时候都有可能遭遇大病的风险，所以对少部分人的保护其实也就是对所有人的保护。

　　其二，认为小病不治往往拖成大病，因而保证了基本卫生保健，便可以有效预防大病。事实上小病拖成大病的主要原因，一是缺乏便利的就医条件，二是人们的行为或者惰性所致，因小失大的事情常常会发生，三是正因为缺乏治疗大病的医疗保障，所以人们怕看病，与其查出病来没钱治，还不如采取鸵鸟政策，还可图个心理安宁。

　　有的人主张在医改中抓小舍大和推行结果均等，似乎这是我国目前经济发展阶段迫不得已的选择。然而，经过三十年的经济高速发展，我国国民经济的实力和社会财富有了巨大的增长，在对最需要医疗资源人群的保护上，我们没有理由比改革前做得差。而且，世界各国的长期实践，已经摸索出不少行之有效的社会化筹资模式和风险分担机制可资借鉴。即使我们无法立即做到使所有的人免除所有重大医疗风险的威胁，我们也应该首先从最需要、最紧迫、最危急的部分做起，首先向急需者雪中送炭。我们应该从医疗卫生的特点和规律出发，保证人们的生存底线，向所有人提供一个起码和基本的医疗风险保护。任何人，无论是否支付得起医疗费用，当他遇到生命威胁时，应当得到必要的医疗救治，而不应让他活活等死。这种基本医疗风险保护的机会，应当成为我们力争均等分配的对象。

　　(作者为

复旦大学经济学院公共经济系教授, 发表于《解放日报》2007 年 3 月 22 日)