社会主导模式：中国医改的第三条道路

　　社会主导模式就是在医疗卫生的筹资方式上强调公共和公平，而在生产方式上则突出竞争和效率

　　文/蔡江南 复旦大学经济学院教授

　　最近，卫生部频频出台文件，调整医疗政策，尤其是前不久卫生部“政府主导”医改模式的出台，想为多年来的医改路径之争划上一个句号，然而，卫生部的这一定调，并未止息多年来的医改之争。在政府主导模式和市场主导模式之外，是否还有第三条道路可循？

　　政府与市场之争：孰是孰非？

　　一切似乎是那样黑白分明：改革前，政府主导的医疗卫生体制，让中国赢得了发展中国家楷模的荣誉；改革后，市场化倾向严重的体制，则几乎成了人人喊打的过街老鼠。今后的改革往哪走，难道还用争论？毫不奇怪，“政府主导基本定型，医改大方向之争终结”；“英国模式”成为我国医改的首选目标。既然一切已经按既定方针办事，还用得着我们这些“既得利益代表的专家”操那份闲心？

　　然而，幸好我刚从海里爬上岸，身上水迹尚未干，还来不急被任何人收买。我只是从一个在两种不同医疗卫生体制下生活多年的亲历者的第一手经验出发，从一个多年研究卫生政策的学者的角度出发，希望在充分展开讨论，听取各种不同声音之前，不要急于对这个如此重大、关系到每个人切身利益的问题仓促决策。如果我有资格，我希望新的医改决策能经得起历史考验，对得起大多数人的长远利益。

　　常常以世界领袖自居的美国，几十年来也不断在强调政府控制与突出市场力量之间摇来摆去，既没有形成一种共识，也没有从根本上解决全民医保和控制费用的大问题。成千上万的专家学者，专注于对庞大机器上的某个小零件进行微调。即使哪位雄心勃勃的总统领袖，想要动大手术，强大的既得利益集团也会首先向他开刀。

　　医疗卫生体制的各种目标相互冲突，常常容易顾此失彼。各国的体制千差万别，似乎难以发现一种最佳模式。然而，是否存在一种相对理想的模式或状态，能够兼顾各种目标，取得相对最佳的投入产出效益？笔者最近聆听了一位以色列学者的发言，又拜读了他的几篇大作，大有茅塞顿开的感觉，心中不由地发出还是犹太人聪明的感叹。

　　筹资与生产：两个支柱撑起一个体制

　　犹太学者将看似复杂的医疗卫生体制，简化为筹资和生产两个支柱或两个坐标，简明形象，便于理解。医药费完全由个人掏腰包，或完全由政府支付，代表了筹资方式的两个极端。医疗服务完全由竞争性企业提供，或完全由政府集中提供，代表了生产方式的两个极端。从这两个坐标上选取任何一点，便可组成一种医疗卫生体制。如果将这些点在坐标区间上表示出来，便为我们提供了一个极为直观形象、比较各种不同体制的分析工具。

　　医疗卫生的筹资可以采取病人直接支付或由医疗保险支付的方式。医疗保险可以细分为个人保险、企业保险、社会保险(包括个人、企业和政府在内)和政府保险。这些不同的支付方式，可以以不同的比重，组成多样化的筹资结构。资金来源的范围越广，医疗费用风险分担的人群面越广，筹资的公平性便越高。因此，社会保险或政府保险占的比重越大，筹资的公平性便越高。

　　医疗卫生的生产方式也可以简单分为营利性、非营利性和公立医疗机构。这些不同性质的机构，可以以不同的比重，组成多样化的生产方式或市场结构。从医疗卫生市场的竞争性来看，非公立机构的比重越高，市场的竞争程度越大，医疗服务的生产效率和服务质量便越高。

　　“英国模式”代表了一个极端：从筹资结构看，政府直接支付的医疗费占卫生总费用的84%，个人直接支付部分只占9%。从所有制结构看，公立医院占到90%。这种模式的筹资公平性高，但医疗服务的效率偏低，服务质量和病人的满意度偏低。“印度模式”代表了另一个极端：即78%的卫生总费用由病人直接支付，而私人医疗结构占了大多数。显然，其筹资公平性极低；尽管医疗服务效率高，但只有少数人才能享受。

　　在发达国家中，“美国模式”代表了不同于“英国模式”的另一个极端。但从世界范围看，“美国模式”却居中。从其筹资结构看，政府财政支付的医疗费用占31%，社会保险占14%，各种私人医疗保险支付的费用占41%，由病人直接支付的医疗费只占14%。其筹资公平性低于英国，但远高于印度。美国的公立医院只占23%，非营利性医院高达61%，营利性医院只占16%，因而其医疗市场的竞争性远高于英国。

　　以德国为代表的许多发达国家的医疗卫生体制，居于发达国家的中间状态。尽管政府直接支付的医疗费只占10%，但由社会医疗保险支付的费用高达69%，私人医疗保险和个人直接支付部分分别只占11%和10%。从医院的组织结构看，公立医院和非营利性医院分别各占42%，营利性医院只占18%。与“英国模式”和“美国模式”相比，“德国模式”更好地兼顾了筹资公平性和医疗服务效率。

　　从世界各国医疗卫生体制改革的经验来看，兼顾筹资公平和医疗服务效率代表了一种发展趋势。英国的医改，引入更多竞争性因素，提高医疗服务效率和质量。美国的医改，旨在扩大医疗保险的覆盖人群和提高服务质量。德国的医改，突出筹资公平性，增加不同保险基金之间的风险分担。尽管还没有哪个国家的医疗卫生体制已达到尽善尽美，尽管由于各种因素的不断变化，也许永远也不会达到完美境界，但是相对理想的模式和努力方向已是清晰可辨。

　　瞻前顾后：我们应向何处去？

　　经济改革以前，我国的医疗卫生体制，无论从筹资方式还是生产方式来看，都是政府高度集中模式的代表。医疗卫生的平均化与当时整个经济的平均分配相吻合，而医疗服务的效率问题尚不突出。当时我们身在庐山中，只是外国人为我们拍手叫好。而今思苦忆甜，许多人开始为我们的昨天拍手叫好。

　　经济改革近三十年后的今天，政府直接支付的医疗费用只占17%，而病人的直接支付部分却高达54%。我国目前的医疗生产方式，有一种让人雾里看花的感觉，存在着表里不一的两重性。从形式上看，约有75%的医院仍属国家所有，而从医疗机构的收入来源看，只有10%来自政府，90%却要靠市场创收。因此，目前的医疗机构从经济动机和行为来看，与一般企业并无两样。然而，医疗卫生的特殊性，以及我国医疗产业组织的独特性(即医院、医生、卖药和化验检查合为一体)，使得医疗机构掌握的创收利器远比其他企业更为精良，对没有医疗保险保护的病人具有更大的杀伤力。

　　不可否认，我国目前的医疗服务生产和市场组织，离健全的市场机制还相距甚远。但在筹资的公平性、医疗机构的收入来源和创收动力方面，我国目前的体制，在市场化的方向上却比“美国模式”走得更远。对我国目前体制判断的分歧，即一方认为市场化过头，另一方认为离市场化相距遥远，往往是由于摸住了大象身体的不同部分。

　　如果我们只能在今天与昨天两种体制之间选择，除了某些既得利益者外，大多数人显然会投昨天的票。然而放眼世界，除了我们的昨天和今天，还有第三条或更多条道路。我们应当避免意识形态化，避免将问题简单化成非此即彼的选择，避免模糊不清的抽象概念之争。我们需要首先对选择的根本目标达成共识，然后让大家了解多种可能的选择和利弊，最后再来做出选择。只有这样，才能少走弯路，才能对得起老百姓。

　　至少有这样三个因素已经发生了巨大变化，使得我们在选择昨天的模式时，需要三思而行。首先，人们对医疗卫生的需求发生了根本变化。从解放初到改革前，经济发展水平低下，收入分配平均化，人们首先需要解决的是生存和温饱，公共卫生、疾病预防、控制流行病才是当务之急。而今天，多数人已经解决了温饱和生存问题，人均寿命有了显著提高，延年益寿和提高生命质量变得日益重要。而寿命延长带来的慢性病、生活水平提高带来的富贵病，已成为日益突出的问题。收入水平和财富占有的分化，也使得人们对医疗服务的需求更加多元化。

　　其次，医疗卫生的科技水平发生了巨大变化，人类能够控制、治疗和治愈的疾病有了重大突破。许多几十年或十几年前的不治之症，现在变成了可治之症或可控之症。今天的医疗服务已成为高技术的领地。科学技术的飞速发展，使得今天可以提供的医疗服务范围大大拓宽。世界经济一体化的发展，也使得新技术成果的传播速度大大加快。

　　最后，医疗卫生对社会经济发展和国际竞争力的影响正在发生着重大变化。诺贝尔经济学奖获得者、美国芝加哥大学教授佛杰尔认为，正如电气化在上个世纪初推动了经济增长那样，通过对新技术、高技术产品和技术人才的需求，医疗卫生将成为本世纪经济增长的火车头。医疗费用在国民经济中绝对和相对地不断增长，是一个世界性的普遍现象。而推动这种增长的最基本动力，来自于人们对健康长寿的永无止境的需求。与对其他任何产品和服务的需求不同，人们对健康长寿和医疗卫生的需求不受边际效用递减规律的支配。

　　所有这些发展和变化，使得医疗卫生的非公共产品部分越来越壮大。因此，片面地将整个医疗卫生夸大为公共产品，以此来支持政府主导模式，则显得越来越力不从心。只有在医疗需求非常单一、可供选择的医疗服务非常有限、医疗技术创新相对不重要的前提下，政府主导的高度集中型体制才会成为一种最优选择。退一步说，今天的“英国模式”需要有强大的经济实力和政府财力来支撑，而我国目前已无力以昨天的体制来支撑今天的医疗卫生需求和供给水平。

　　社会主导模式：第三条道路

　　鉴于医疗卫生对人们福利的特殊重要性，我们既不能选择政府主导模式，也不应选择类似于一般产品服务的市场主导模式，剩下的只有第三条道路。为了更好地兼顾公平与效率，我们主张采用社会主导模式，即在医疗卫生的筹资方式上强调公共和公平，而在生产方式上则突出竞争和效率。社会主导模式在筹资和生产这两个支柱上，具体表现为中间大两头小的橄榄型结构：即大社会、小政府和小个人。

　　在医疗卫生的筹资方式上，应使政府直接支付的医疗费用提高到30%左右，个人直接支付部分降低到20%左右，而各种形式的医疗保险占到50%左右。这种橄榄型筹资结构既能有效地降低病人直接承担的经济风险，提高筹资的公平性，又能调动社会各方面的财力。

　　在医疗卫生的生产方式上，应大力发展非营利性医疗机构，使其占到60%左右的份额，而公立医院和营利性医院则各占20%左右。尽管我国非营利性机构的制度建设需要迎头赶上，但我们的事业单位制度，我们现有的许多医院，离非营利机构并不遥远。这种橄榄型生产结构，既注重创新、效率和服务质量，又不让私人营利成为医疗卫生的主宰。

　　在社会主导模式中，政府的作用不仅没有减轻，反而更具有挑战性。在我国大政府小社会的环境下，在中间社会力量的培育上，政府的领导作用尤为重要。政府面临的挑战是，既要发挥积极的领导作用，又要避免角色越位。一方面，鉴于我国的大政府强政府传统，医改的第三条道路难于一蹴而成。另一方面，鉴于中国传统文化的中庸之道精神，医改的第三条道路又并非遥不可及。社会主导模式的核心在于兼顾公平和效率，这与今天大力提倡的和谐社会异曲同工。

　　(原文发表于《新青年•权衡》，2007年第2、3期合刊)