蔡江南：从两种安全观出发推进医改

　　蔡江南

　　中共中央十六届六中全会通过的《决议》，强调了构建和谐社会的重要性和紧迫性。在最近的政治局集体学习中，胡锦涛总书记又表达了推进我国医疗卫生体制改革的决心。医疗卫生领域问题千头万绪，到底从何下手？根据构建和谐社会的整体需要，来推进医疗卫生的体制改革，显然应当成为我们设计下一阶段医改的指导思想。

　　在医疗卫生领域内，什么是对构建一个和谐社会带有根本制约性的环节呢？和谐社会的核心和本质与广大人民的幸福密切相关，生命安全和健康发展则是人们幸福的基本前提。在人们的生命安全和健康发展两者之间，生命安全显然更为迫切和重要。由于医疗卫生直接影响到人们的生命安全和健康发展，生命安全便成为医疗卫生领域内构建和谐社会的最根本环节。从确保人民生命安全出发，推进医疗卫生体制的改革便成为题中应有之意。

　　根据疾病的性质和影响，生命安全又可以区分为两种，即集体的生存安全和个体的生命安全。大规模、大范围的流行传染性致命疾病，影响到一个社区、地区、国家、社会和民族的生存安全，而其他非传染性的恶性伤病只对个体的生命安全造成威胁。医疗卫生的集体生存安全是一种公共产品，任何个人无力承担，必须通过公共卫生的渠道来提供。而个体的生命安全则是一种个人产品，需要通过针对个体的抢救治疗来挽救生命，公共的手段不是必不可少的。

　　传染病在有关人群中的风险分布大致平均，而个人的健康风险在人群中的分布则极为不均。收入、财富和资源在人们之间的分配，与健康风险在人们之间的分布，通常不成正比，往往还成反比。因此，仅仅依靠个人资源，时常无法满足个体生命的抢救治疗需要。通过

医疗保险实现的资源集中，便成为解决个体生命安全的有效手段。在缺乏覆盖全社会的医疗保险，以及保险程度不足的情况下，对面临生命危险、同时又没有资源的个人提供社会救助，便成为挽救个体生命安全的必要手段。保护人民生命安全，特别是社会困难人群的生命安全，是医疗卫生领域中必须坚守的社会公正底线，也是医疗卫生安全网的网底部分。

　　医疗卫生的集体安全观和个体安全观，是构造一个和谐社会的最基本前提，也应当成为我国下一阶段医改任务的重中之重。实现这两种医疗卫生的安全目标，都离不开政府的主导作用。确保两种安全，是政府在医疗卫生领域内的最根本职责，也应该成为医改的突破口和切入点。

　　笔者最近读到美国联邦政府

卫生部刚发表的一份报告，内容是关于最近一年政府对突发流行疫情准备工作的进展。它正好提供了一个实例，生动地表明了医疗卫生的集体安全与政府职责之间的关系。由于美国的政府组织体制，决定了其运行的过程，往往以效率为代价，换取制约、协调和平衡。然而，美国政府在这项工作上却反映出了一种异乎寻常的效率，雷厉风行而又具体详尽。在此仅举报告中的几个例子作为说明：

　　2005年11月，国家安全委员会发表了17页的《大流感国家战略》，提出了整个国家应付大流感的原则和纲领。2006年5月又继续发表了《大流感国家战略执行计划》，报告长达230多页，将原则细化为300多项具体行动。2005年11月，联邦政府向国会提出了71亿美元的疫情准备紧急预算，当年便落实了38亿，2006年提出的政府预算又将落实23亿。

　　在流感疫苗的准备方面，计划在一旦发现大流感

病毒时，对所有一线人员和高危人群全部注射疫苗；并在发现病毒的6个月内，对全国3亿人口提供疫苗。在抗病毒药品的准备方面，计划满足所有病毒感染人群的需要，并计划提供可供25%人口使用的药品。目前已有2千6百万个疗程的药品，计划在2008年达到8千1百万个疗程的药品。目前已有33个州的政府下了药品订单。

　　由于中美两国各方面存在着巨大的差别，简单对比并不能说明问题。然而公共卫生、国家民族安全与政府职责之间的联系，在这些数字里得到了非常形象化的体现。经历过“萨斯”和“禽流感”威胁的中国人民，对此更是有着直接切身的体会。医疗卫生的首要功能便是保护国家安全和全体人民的生命安全，任何医疗卫生体制的改革措施都应该加强，而不是削弱这一功能。

　　在我国解放后到经济改革以前的时期里，公共卫生对于改善人民健康水平、提高人均寿命，起到了巨大的积极作用。而在改革后的一段时期里，公共卫生的作用受到了削弱。在“萨斯”以后，我国政府又把公共卫生的重要性提到了一个新的高度，并投入了大量的资源和组织力量。面临新疫情的危险，如何在新一轮医改中，进一步加强和完善公共卫生的作用，使其能够承担起保护国家和人民安全的功能，仍是我们需要认真思考和解决的任务。

　　从两种安全观出发，推进我国的医疗卫生体制改革，意味着我们应该将有限的资源，首先用来解决最为迫切需要解决的问题，即国家和人民的生命安全问题。同时，与其他生活必需品和服务不同，疾病健康的需要在人们之间分布极不均等，因此我们应当将有限的资源优先给予最需要的人们，即那些面临生命危险而又没有自我保护能力的社会弱势人群，而不是采取平均分配，广撒胡椒面的办法。

　　我国近三十年经济改革的成功经验告诉我们，改革如果从那些最为迫切、阻力最小、收益最大的环节起步，容易得到人们的支持，获得成功的可能更大。农村包产到户改革的成功便是一个例子。用经济学的术语表达，当一种变化发生后，如果至少有一个人的福利增加，而没有任何一个人的福利减少，便称为一种帕累托式的改进。帕累托式的改进通常都是比较理想的，是任何改革者都希望争取的机会。确保两种安全便是医疗卫生领域内的帕累托式改进，不仅没有人的利益受到侵害，反而会得到广大人民的拥护，而人民的拥护是我们能够继续顺利推进医疗卫生体制改革的必要条件和根本保证。

　　(作者为复旦大学经济学院教授)