吴木銮：北大清华宿迁医改辩论莫若考究细节

　　吴木銮

　　宏大叙事往往掩盖了细节的追究。而正是细节的考量才是宿迁这种医改个案最大的用处。

　　12月11日批露的清华报告认为，作为公共产品的公共卫生应由政府负责，作为私人产品的医疗服务应该交给市场打理———而这正是宿迁改革取得成果的关键。一位来自国务院发展研究中心的资深医改专家就对清华报告关于“要理智区分公共卫生和医疗服务的产品属性”的说法提出不同看法，他认为“公共卫生由政府提供是共识，而医疗服务是否应该全部推向市场，值得商榷。”

　　依笔者的观点，清华报告这种判断徒增辩论的困难，没有实质意义。经常见诸国际学术界及传媒行业的市场化，是指用市场作为解决社会、政治和经济问题的基础手段的一种状态，意味着对经济的放松规制、工业产权的私有化等。政府提供与市场化手段没有根本矛盾。

　　6月22日在中国青年报上刊登的北大报告最后一部分提到：当地出现“医疗装备竞赛”。理论和实践都表明，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的能力，患者通常选择品牌

　　周其仁的调侃更有意思，“说宿迁‘已经很明显出现了医疗装备竞赛的趋势’这是什么意思？”，“这些现象与宿迁医改究竟是什么关系？在那些没有发生类似宿迁医改的地方，或者在《报告》倾心的‘政府主导模式’下，难道就没有‘医疗装备竞赛’的现象？”

　　周文提到要害之处，但是没有点到关键之处。其实这种现象在公用事业的改革过程中很常见。公用事业市场化改革之后，政府的资金充裕了，但是百姓的负担往往加重了。回顾上世纪八十年代撒切尔夫人推动的新公共管理运动，公用事业的市场化和私有化其实是国际潮流，也取得很好的成效。但他们关注的核心议题往往不是市场与政府之争，而是细节的设计。尤其是价格的规制问题。市场化主体带来效率的提高也带来股东的逐利要求，因此，提价与百姓的承受力往往成了一对尖锐的矛盾。

　　就笔者所知，对医疗行业的价格规制，国内主要采用两种方式。一是特别古老的成本定价法，另一则是资产报酬率法。前者在公共管理经验成熟的国家几乎绝迹，而在中国大行其道。就是物价部门在核价时要求拟调价单位提供相关成本，按成本来定价。这种方法鼓励作弊，压抑创新。相比成本定价法，资产报酬率法更科学一点，比如规定医疗行业合理报酬上限为5%，分母则为拟规制对象的总资产。一般认为资本报酬率管制法可促使经营朝效率化改善，原企业可自由决定资本结构比例，自由决定投资资金取得方式，利用财务杠杆作用，使资金成本最低，经过财务上的努力，使经营效率化。然而，该方法也会导致投资过多等不良后果。因为，投资越多，装备越足，这样允许的回报就更多。因此，宿迁之所以出现医疗装备竞赛的原因根本不在市场化或政府主导之争，而是价格规制的方法有瑕疵。如果换一种管制方法，效果肯定会不一样。

　　因此，如果宿迁医改中能够探讨一些细节性问题，而不再一味纠缠在市场与管制的宏大叙事上，可能更有益于今后全国的大规模医改。