蔡江南：十字路口的中国医疗卫生体制改革何处去

　　——蔡江南教授在复旦大学的演讲

　　中国医疗卫生体制的改革目前正处于一个关键的十字路口。由于现有体制存在着一系列问题，新一轮改革已成众望所归、人心所向。最近，中共中央政治局围绕医疗卫生主题进行了集体学习，胡锦涛总书记作了重要讲话，表明了党和政府对医疗卫生体制改革的重视和决心，这对于下一步的医改必将起到巨大的推动作用。

　　我们每个人从出生成长到衰老死亡，在生命的每一个重要阶段上，都要与医疗卫生发生关系。医疗卫生与人们的生命健康休戚相关，关系到十几亿中国人民的切身利益。因此，医改方案的出台需要集思广益，进行充分研究讨论，需要让广大人民(包括专家和领导)充分参与和表达，以利于集中民智、回应民声。由少数人或群体草率决策，将是一种不负责任的做法。历史上，我们不乏深刻教训，须引以为鉴。

　　尽管现在已有所谓“医改方向之争已经结束”的说法，但中国的医疗卫生体制究竟应当向何处去，其实仍有待清晰合理的说明和论证。经过近三十年经济改革的摸索和实践，我们已经积累了正反两方面的丰富经验和教训。至今为止的医改实践，也留下了成功经验和失败教训。这些都是下一步改革的宝贵财富。我们不能简单照搬其他国家的模式，但世界各国医改的经验和教训，却不能一概加以简单否定或闭目塞听。认真总结自己和他人的经验教训，从中寻找出带有共同性的规律和认识，避免从模糊概念和思维定势出发，避免从一个极端跳向另一个极端，这应当成为我们设计下一步医改的起点。

　　集中体制：放之四海而皆准？

　　医疗卫生的组织方式和筹资方式，是构成任何一个医疗卫生体制的两个基本支柱，二者分别从供求两方面制约着体制的运行和功能。医疗卫生的生产组织方式，涉及到所有制形式，计划和市场的比重，市场集中、垄断和竞争程度等问题。医疗卫生的筹资方式，涉及到医疗费用是通过什么途径来筹集的，由谁来直接支付的问题。

　　医疗卫生组织方式的一个极端形式是，完全由政府直接主办医疗卫生机构，并形成高度集中化的市场结构。另一个极端形式是，完全由竞争性和营利性医疗卫生机构组成高度竞争性市场结构。在这两个极端之间可以存在各种中间过渡形式。医疗卫生筹资方式的一个极端形式是，完全依靠政府财政进行集中筹资和支付。另一个极端形式则是，完全依靠个人在接受医疗服务时直接支付现金。这两个极端之间也可以有各种中间过渡形式。

　　我国改革前的医疗卫生体制，是一个由政府同时主导了生产和筹资两方面的高度集中型体制。从生产方面看，政府通过计划手段进行管理，同时各种医疗卫生机构的人员工资、基础设施和医疗设备的投入主要来自政府和各经济集体。从筹资来看，在城镇地区，公费和劳保医疗制度基本上覆盖了所有劳动者；在农村地区，合作医疗制度也曾覆盖广大农村人口。这种高度集中型的体制，一方面与当时高度集中的计划经济体制相吻合，另一方面也与当时的经济发展水平和人们对医疗卫生的需求水平相吻合。

　　建国初期，我国的人均期望寿命只有35岁，人均GDP只有100元左右。在大多数人温饱尚未解决的情况下，一方面通过解决温饱和改善营养，另一方面通过卫生防疫、妇幼保健、控制传染病和地方病等一系列公共卫生措施，可以非常有效地降低人口(特别是婴儿)的死亡率，从而有效地提高人均寿命。从解放初到经济改革初期的三十年间，我国的人均寿命几乎翻了一番，增长到68岁。由于改革前高度集中的医疗卫生体制，非常有效地利用了有限资源，满足了当时历史条件下人们的基本医疗卫生需求，迅速地改善了国民健康水平，一些国际机构评价中国当时的医疗卫生模式为发展中国家的典范。

　　然而，对任何一种医疗卫生体制的评价，不能脱离一定的时间和空间，必须将它放在一个大的历史背景条件下，联系各种有关的因素进行分析和判断。有三个基本因素，使得改革前高度集中的医疗卫生体制较好地满足了当时的社会需要，取得了较好的宏观效果。

　　第一个因素是当时的经济发展水平，人们首先需要解决的是温饱和生存问题。解放初，人均期望寿命只有35岁，意味着许多人在达到成年之前便夭折，因此活命是首要问题，活得好和提高生命质量尚未提上议事日程。

　　第二个因素是当时人们对医疗卫生的需求水平。当人均期望寿命只有35岁时，许多疾病尚未发展起来，大量现有的慢性病还没有机会产生。因此，人们的需要主要还体现在对卫生的需求上，特别是对公共卫生，而非对疾病治疗的需求。

　　第三个因素是当时的医疗技术发展水平。医疗技术在上个世纪的下半叶，特别是近几十年内，得到了飞速的发展。世界经济一体化的发展也使得医疗技术的传播速度大大加快。在几十年前，甚至是十几年前，许多疾病还无法治疗。而医疗技术的发展将许多不治之症转变为慢性病，并极大地改善了人们的生命和生活质量。在医疗技术非常落后的情况下，可以提供的医疗服务是十分有限的，从而使得医疗在当时远不如今天那么重要。

　　以上三个因素的互相联系和影响，决定了中国改革前的医疗卫生体制，在很大程度上是一种比较有效的卫生或公共卫生体制，而非

医疗体制。如果我们不加分析，将这种特定内涵和特定历史条件下的体制，奉为放之四海而皆准的真理，将它套用于任何条件和任何时期，就必然会犯形而上学的错误。

　　飞速发展：医改成就不应抹煞

　　尽管改革前，我国的医疗卫生事业取得了重大成就，人均寿命有了显著提高，但由于受到整个国民经济发展水平的制约，医疗卫生事业的发展水平，包括基础设施、医疗设备、医疗技术，都十分落后，越来越不能适应当时人们对医疗卫生的需要。

　　在改革前的1978年，我国人均卫生总费用只有12元。伴随着改革开放以来中国国民经济的飞速发展，人们对医疗服务的需求迅速增长，我国的医疗卫生事业也经历了一个飞速发展的时期。从1978年至2004年之间，在人均GDP增长35倍的情况下(从353元增长到12336元)，人均卫生总费用增长了近50倍，达到584元。

　　卫生总费用的增长，反映了改革开放以来医疗卫生资源和服务得到了飞速增长。在1978至2005年间，卫生机构总数增长了76%，医院总数则从九千家增长为一万八千多家，医院床位数则从110万张增长到244万张。与此同时，卫生人员数和医生数也分别增长了75%和88%。由于总人口在同一时期只增长了36%，因此人均分享的医疗卫生资源在这一时期有了显著增长。医疗卫生资源在改革以来的飞速增长，极大地缩小了我国医疗卫生事业发展水平与世界其他国家之间的差距，在很大程度上缓解了医疗卫生供不应求的矛盾，也为今后的发展提供了有利条件。我们不应由于医疗卫生改革带来的其他种种问题，而忽略甚至否认这方面的成绩。

　　模式转换：经济改革的简单附属物

　　改革以前，中国的医疗卫生体制完全依附在传统的计划经济体制下。从医疗服务的供给来看，高度集中的公有制和统收统支的财政体制，为国家对医疗卫生机构的财务补贴提供了经济基础。政府预算卫生支出成为卫生机构人头经费和投资经费的主要来源。在这种统收统支的管理体制下，医疗卫生机构既不需要也不允许进行市场创收活动。

　　以放权让利、分散决策和市场化为导向的经济改革在农业、工业和服务业领域中逐步深入展开，极大地促进和提高了社会生产力，取得了惊人的成就。正如改革前的医疗卫生体制完全依附在传统的计划经济体制下一样，医疗卫生体制改革也一度简单沿袭着经济改革的思路和做法，即政府在财政支持上大步撤退，医疗卫生机构走向市场，八仙过海各显神通，自己养活自己。可以说，无论改革前还是改革后，中国的医疗卫生体制几乎只是当时经济体制的简单附属物，尚没有形成符合医疗卫生本身特点的体制。

　　目前，政府给予医疗卫生机构的预算支出只占其总收入的10%左右，因此他们必须通过自己创收取得另外90%的收入。医疗卫生机构的人员经费支出中只有大约三分之一来自政府预算。政府对卫生基本建设投资的财政支持更为薄弱。目前我国卫生基本建设总投资中，只有大约四分之一的经费来自政府预算。从1980年至2004年期间，卫生基建总投资增长了约72倍，而政府预算卫生基建投资经费只增长了约17倍。

　　因此，尽管目前名义上四分之三的医院仍归国有，80%的医疗卫生人员仍在国有机构内就业，相当数量的医疗卫生机构，特别是医院，已经事实上成为自负盈亏的经济实体。但另一方面，从医疗卫生机构的组织方式来看，在行政管理的权限上，特别是管理人员的任免上，仍然保留着传统计划经济体制下高度集中的痕迹。这种二元化的混合体制造成了中国医疗卫生机构的独特行为方式，即一方面在资金来源上具有很强的创收动力，但另一方面在资金的使用上则偏好对基本建设的投资，忽视从正当途径对医疗人员的劳务进行合理补偿。因此不仅医疗卫生机构的管理层，而且医疗服务人员个体都具有强烈的创收动力。

　　现有医疗卫生机构还具有另一个很重要的特征，即医生、医院、药品和检查形成四位一体的一元化经济利益共同体。在经济发达国家和其他许多不发达国家里，医生、医院、药品销售和化验检查划分为相互独立的经济实体。医生只能通过提供医疗服务获得服务费支付，而不能从病人住院、使用药品和进行化验检查中获得任何经济利益。在这种市场划分下，即使医生具有创收动力，其创收的途径也局限在本身的医疗服务领域，对病人的影响相对有限。而在我国，医生可以通过让病人多住院、多用药品和检查、使用昂贵的药品和检查，来谋取更大的经济利益。如果说，二元化的混合体制向医疗卫生机构和医务人员提供了强大的创收动力，那么，四位一体的一元化经济利益共同体就为他们提供了强大的创收手段。

　　与此同时，医疗卫生的融资方式在改革以来也发生了巨大的变化，从一种主要依靠社会分担风险的融资方式，变化到一种在很大程度上依靠病人个人承担医疗经济风险的融资方式。个人现金支出占整个卫生总费用的比重，在经济改革前的1978年只有20%，而在2004年则高达54%。与此相应的是，在2003年的抽样调查中发现，45%的城市居民和79%的农村居民没有任何形式的医疗保障。

　　最后，尽管仍然保留了繁杂的行政干预，但从实际效果看，无论是在法律上还是在行政手段上，目前对医疗服务人员、医疗卫生机构、医疗卫生行业以及医药卫生服务和产品本身，都缺乏有效有力的管理和监督，各种负面现象时有发生。特别是对医疗服务和医药产品的价格和质量的监督和管理，已经成为各方关切的热点和难点。医疗卫生市场的正常运行需要大量有效的信息，如价格、成本、质量、安全等，充分提供这一类重要的公共产品应当成为政府不可推卸的责任。

　　将以上组织市场结构、融资结构和市场监管三个方面综合起来，才能较为全面准确地理解中国医疗卫生体制的现有模式。成就不应抹煞，弊端也不能回避，近年来，备受关注的看病贵问题就是现有弊端的集中表现。如果我们要将这种模式归为市场模式的一种，那也只能是一种很不成熟完善的市场模式，有大量扭曲的规则和粗陋的行为需要清除，而且是一种简单照搬一般产品和服务产业的市场模式，还没有充分体现医疗卫生本身的特点和要求。也正因此，新一轮改革任重道远而又极为迫切。

　　公共筹资竞争供给：医改新思路

　　至今为止，不同方面对于现有医疗卫生体制的基本属性，对这种体制或模式的基本判断，以及对于这些基本属性和由此产生的各种问题之间的关系，意见还相当分歧。有一方认为市场化造成了中国医疗卫生改革的总体不成功，因此应当放弃市场化，回到政府主导的体制。而相反的观点却认为，问题主要在于缺乏公平竞争，是市场化不彻底造成的，因此改革的方向应当是建立一个更为健全的医疗服务市场。而我认为，对症才能下药，而分歧的双方对某些要害问题都有所忽略而作了过于简单的处理。

　　从医疗卫生的组织方式来看，一部分作为公共产品的医疗卫生，即公共卫生，应当由政府直接提供资金，甚至直接承担供给的角色，而不能完全撒手由市场来负责。而对于大部分非公共产品的医疗卫生，则应当通过市场和竞争的方式来组织生产，政府不应抓住不放。这里需要特别澄清的是，市场和竞争并不简单地等同于私有化和营利性。在利益相互独立的个人和团体之间进行平等交易是市场产生的必要和充分条件。这些团体并不一定要实行私有化，并不一定必须是营利性企业，而可以由非营利性和社会所有的企业和团体组成。而另一方面，医生、医院、药品和检查四位一体的一元化经济利益共同体，有悖于医疗卫生本身的规律和特点，必须及时妥善地加以纠正。

　　现有医疗卫生体制的筹资结构是造成目前看病贵的更为直接和重要的原因。疾病和医疗的一个非常重要的特点在于，风险巨大，难于预测，并且在人群中分布严重不均。只有通过社会化的公共筹资，才能有效地分散风险，解决看病贵的问题。这里需要特别澄清的是，公共或社会并不简单等同于政府，除政府之外，它还包括企业、团体和个人。此外，缺乏有效的政府监管也是导致目前种种问题的重要原因之一。

　　总之，对现有医疗卫生体制的进一步改革，并不意味着我们必须彻底抛弃任何形式的市场成分和市场体制，回到完全由政府主导的另一个极端，更不意味着我们应当不顾一切，不分青红皂白地推进彻底的市场化。

　　一般来说，一个以政府和集中计划为导向的体制，更有利于实现社会公平和体制的宏观效率，即有利于在控制卫生总费用的前提下改善人民的健康水平；而一个以竞争市场为导向的体制，更有利于实现生产的微观效率和增进消费者的满意度。近年来，世界各国的医疗卫生体制改革，都力图将这两种体制的长处有机结合起来，出现了各种形式的体制创新。目前世界各国既不存在一个纯粹的医疗卫生市场体制，也不存在一个纯粹的医疗卫生集中计划体制。任何一个国家的现有医疗卫生体制都是政府和市场在某种程度上的结合。

　　在医改思路上，我们要避免陷于这样一种思维定势，即在两个基本支柱上要么同时实行政府集中的原则，要么同时实行市场竞争原则。由于医疗卫生的生产和筹资是两个相对独立的过程，因此它们可以具有各自不同的属性。在吸取世界各国改革经验的基础上，我们建议，医改新体制的基本思路，要将医疗卫生体制的两个基本支柱区别对待，即在筹资结构上突出公共性原则，而在组织结构上强调竞争性原则。公共性或社会性的筹资有助于实现公平和宏观效率，而竞争性和市场化的生产有助于实现微观效率，从而有利于将公平和效率、社会和市场、集中和竞争有机地结合起来。

　　我们可以将这样一种新的医疗卫生体制称之为社会市场合作模式，其基本特征可以简单地概括为一大二小三个原则。医疗卫生组织方式的一大二小体现为，非营利性社会拥有的医疗卫生机构占大头，而政府直接拥有的机构和营利性机构两者占小头。医疗卫生筹资方式的一大二小体现为，社会筹资的

医疗保险(即个人、企业、团体和政府) 占大头，政府直接筹资的社会救助和私人医疗保险两者占小头。新体制还应坚持三个基本原则：公平与效率相结合的原则，权利与义务相结合的原则，短期与长期相结合的原则。

　　应当说，社会市场合作模式在相当程度上反映了医疗卫生体制改革的世界性趋势，只是在不同国家根据不同国情表现出不同的形式。如何将这种新思路与我国的具体国情相结合，创造发展出各种具体的组织形式和过渡路径，这方面还有大量的工作要做。我们希望更多人关心和加入到这场讨论中来，以利于探索出一个符合中国国情、兼顾公平和效率、可持续性发展的医疗卫生新体制。这个新体制应当能够在有效利用有限资源的同时，最大限度地满足人民的医疗健康需要，最有效地保障整个国家和民族的生存安全和健康发展，为构建

和谐社会和促进社会福利做出重要贡献。

　　(演讲时间：2006年10月31日。此文发表于2006年11月18日，《解放日报》)