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医改突破口:如何界定政府责任http://www.sina.com.cn 2006年11月01日 13:55 解放日报
蔡江南 对医疗卫生公益性质的全面正确理解,有助于防止两种偏向。一种偏向是将整个医疗卫生都当作社会公益事业来办,从而主张由政府来直接主办或包办整个医疗卫生。另一种偏向就是将政府责任仅仅局限于公益性医疗卫生的范畴之内,从而缩小了政府的职责。 日前,胡锦涛总书记在中共中央政治局集体学习中,强调了医疗卫生的重要性和政府的责任。这表明了党和政府对医疗卫生体制改革的重视和决心,对于下一步的改革必将起到巨大的推动作用。长期以来,我国的医疗卫生体制一直是经济体制的简单附属物,政府在医疗卫生中的角色,从改革前的“包打天下”,到一度“大步撤退”,至今还在摸索之中。今日医改“重整旗鼓”,为重新设计符合医疗卫生自身特点的体制提供了重大契机,反映了构建和谐社会的需要。 20年来关于医改的争论一直未断,争论的焦点之一就是,究竟如何界定政府的作用和责任?目前,有财经媒体报道称“医改方向之争已经结束,政府主导基本定型”。将此与曾经出现的“市场化医改失败了”的意见相联系,人们需要警觉的是如何避免矫枉过正,从一个极端跳到另一个极端的感觉,即全盘退回到改革前的旧体制。同时,许多人又主张,政府应当着重抓公共卫生和基本医疗。而这里,需要防止的是避重就轻,忽略了其他更为重要的政府责任。如何界定政府职责具有牵一发而动全身的作用,因而应当成为下一步医改的突破口。 在这个问题上,人们通常将政府责任与医疗卫生的公益性相联系,从医疗卫生的公益性推导出政府责任,进而又将政府责任局限于具有公益性的医疗卫生部分。这样,对公益性的不同理解,就直接制约了政府责任的大小。当人们夸大医疗卫生公益性的时候,政府的责任就被夸大了;反之,当人们缩小医疗卫生公益性的时候,或者将政府责任等同于医疗卫生公益性的时候,政府的责任就被缩小了。理解失之偏颇的话,就会造成政府该管不管、不该管乱管的问题。因此,全面理解医疗卫生的公益性质,对于准确把握政府职责,具有举足轻重的意义。 具有公益性的医疗卫生主要是指具有公共产品性质的医疗卫生,包括公共卫生、传染病治疗、疾病预防、基础医学研究等,它是整个医疗卫生的一个组成部分。这部分医疗卫生的公共产品性质,决定了其危害和收益不局限在个人,而是影响到集体、社区、国家、甚或整个世界。这部分医疗卫生的公共产品性质,还决定了以赢利为目的的企业对其不感兴趣,即使感兴趣也无法自负盈亏。因此,具有公益性的医疗卫生必须靠政府直接资金投入,甚至直接经办管理。 具有公益性的医疗卫生,具有花钱少效益高的特点,具有良好的健康效益和社会效益。从人类发展的历史来看,在现代医疗卫生发展的初期阶段,公共卫生和传染病的预防治疗,极大地减少了人口死亡,显著提高了人均寿命。然而,随着现代医疗卫生科学技术的飞速发展,医疗卫生目前已经大大超出了具有公益性质的医疗卫生范畴,而更多地体现在可治疗疾病范围的扩大和改善人们的生命质量上,以致出现了大量诸如人造器官、器官移植、基因治疗之类前所未有、收费颇巨的服务,而这些显然已不能算是公益性的了。因此,尽管具有公益性质的医疗卫生意义重大,它在整个卫生总费用中的比重是逐步下降的,在发达国家只占卫生总费用的5%左右。 对医疗卫生公益性质的全面正确理解,有助于防止两种偏向。一种偏向是夸大医疗卫生的公益性质,将整个医疗卫生都当作社会公益事业来办,从而主张由政府来直接主办或包办整个医疗卫生。经济的发展、医疗技术的改进、生活质量的提高和寿命的增长,都使人们对医疗卫生的需求日益增长,并且永无止境。因此,仅靠政府来直接主办或包办整个医疗卫生,将远远超出政府的财政能力,既影响了医疗服务的供给,也不利于提高生产效率和服务质量,并将限制和阻碍医疗卫生事业的发展,难于满足人们的需要。 我们需要防止的另一种偏向,就是将政府责任仅仅局限于公益性医疗卫生的范畴之内,从而缩小了政府的职责。政府在医疗卫生事业中的职责主要包括,提供公益性医疗卫生、筹资责任、监管责任和救助责任。 首先,医疗卫生中公益性的部分具有公共产品性质,必须由政府提供。 第二,医疗卫生具有高经济风险性和分布不均性,必须由政府通过直接筹资(即政府财政收入直接举办政府医疗保险)和间接筹资(即由政府、企业、团体和个人集资举办社会医疗保险)的方式,降低大病患者个人直接支付现金的比重,分散经济风险。这是从根本上解决看病贵问题的必由之路。 第三,医患双方信息不对称性,使医生在医疗服务、药品检查、住院治疗等一系列环节上享有重要的决策权或影响力。因此,需要政府通过各种渠道、使用各种手段来约束和制衡医患双方的关系。例如,政府必须向患者提供医疗服务的成本和质量信息;必须制定政策、法规、准则,对医疗卫生供给方的行为进行监管等。政府履行这方面的职责,实际上也是提供了一种极为重要的公共产品,以保证医疗卫生市场的正常运行。 第四,医疗卫生与生命健康之间存在着密切的关系。健康是个人和社会发展的基础,也是个人和社会发展的目的之一。医疗卫生对于保持和改善人们的健康具有重要影响,一个文明和人道的社会不能见死不救。因此,对于重大灾害和重大疾病带来的死亡威胁,政府应当建立社会救助的机制,在个人和社区无能为力时发挥作用。 实际上,医疗卫生不仅具有公益性质,而且对整个国民经济的发展和国际竞争力都具有重要的战略意义。美国芝加哥大学经济学教授、诺贝尔经济学奖获得者罗伯特·佛杰尔认为,正如二十世纪上半叶的电气化那样,医疗卫生将是二十一世纪经济增长的火车头。通过对高技术产品、技术人才和新技术的需求、创新和应用,医疗卫生将极大地促进国民经济的增长。因此,政府在考虑和设计医疗卫生新体制时,既要着力解决老百姓最关心最迫切的当前问题,也要有更为长远和宽阔的整体视野。需要从整个国民经济发展和广大人民长期利益的战略高度出发,规划和设计政府的作用,建立一个既有短期可行性,又有长期可持续性,并且与我国整个经济和社会发展相协调的医疗卫生新体制。 (作者为复旦大学经济学院教授、美国布兰戴斯大学社会政策和管理学院兼职教授)
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