医改突破口：如何界定政府责任

    蔡江南

　　对医疗卫生公益性质的全面正确理解，有助于防止两种偏向。一种偏向是将整个医疗卫生都当作社会公益事业来办，从而主张由政府来直接主办或包办整个医疗卫生。另一种偏向就是将政府责任仅仅局限于公益性医疗卫生的范畴之内，从而缩小了政府的职责。

　　日前，胡锦涛总书记在中共中央政治局集体学习中，强调了医疗卫生的重要性和政府的责任。这表明了党和政府对医疗卫生体制改革的重视和决心，对于下一步的改革必将起到巨大的推动作用。长期以来，我国的医疗卫生体制一直是经济体制的简单附属物，政府在医疗卫生中的角色，从改革前的“包打天下”，到一度“大步撤退”，至今还在摸索之中。今日医改“重整旗鼓”，为重新设计符合医疗卫生自身特点的体制提供了重大契机，反映了构建和谐社会的需要。

　　20年来关于医改的争论一直未断，争论的焦点之一就是，究竟如何界定政府的作用和责任？目前，有财经媒体报道称“医改方向之争已经结束，政府主导基本定型”。将此与曾经出现的“市场化医改失败了”的意见相联系，人们需要警觉的是如何避免矫枉过正，从一个极端跳到另一个极端的感觉，即全盘退回到改革前的旧体制。同时，许多人又主张，政府应当着重抓公共卫生和基本医疗。而这里，需要防止的是避重就轻，忽略了其他更为重要的政府责任。如何界定政府职责具有牵一发而动全身的作用，因而应当成为下一步医改的突破口。

　　在这个问题上，人们通常将政府责任与医疗卫生的公益性相联系，从医疗卫生的公益性推导出政府责任，进而又将政府责任局限于具有公益性的医疗

卫生部分。这样，对公益性的不同理解，就直接制约了政府责任的大小。当人们夸大医疗卫生公益性的时候，政府的责任就被夸大了；反之，当人们缩小医疗卫生公益性的时候，或者将政府责任等同于医疗卫生公益性的时候，政府的责任就被缩小了。理解失之偏颇的话，就会造成政府该管不管、不该管乱管的问题。因此，全面理解医疗卫生的公益性质，对于准确把握政府职责，具有举足轻重的意义。

　　具有公益性的医疗卫生主要是指具有公共产品性质的医疗卫生，包括公共卫生、传染病治疗、疾病预防、基础医学研究等，它是整个医疗卫生的一个组成部分。这部分医疗卫生的公共产品性质，决定了其危害和收益不局限在个人，而是影响到集体、社区、国家、甚或整个世界。这部分医疗卫生的公共产品性质，还决定了以赢利为目的的企业对其不感兴趣，即使感兴趣也无法自负盈亏。因此，具有公益性的医疗卫生必须靠政府直接资金投入，甚至直接经办管理。

　　具有公益性的医疗卫生，具有花钱少效益高的特点，具有良好的健康效益和社会效益。从人类发展的历史来看，在现代医疗卫生发展的初期阶段，公共卫生和传染病的预防治疗，极大地减少了人口死亡，显著提高了人均寿命。然而，随着现代医疗卫生科学技术的飞速发展，医疗卫生目前已经大大超出了具有公益性质的医疗卫生范畴，而更多地体现在可治疗疾病范围的扩大和改善人们的生命质量上，以致出现了大量诸如人造器官、器官移植、基因治疗之类前所未有、收费颇巨的服务，而这些显然已不能算是公益性的了。因此，尽管具有公益性质的医疗卫生意义重大，它在整个卫生总费用中的比重是逐步下降的，在发达国家只占卫生总费用的5%左右。

　　对医疗卫生公益性质的全面正确理解，有助于防止两种偏向。一种偏向是夸大医疗卫生的公益性质，将整个医疗卫生都当作社会公益事业来办，从而主张由政府来直接主办或包办整个医疗卫生。经济的发展、医疗技术的改进、生活质量的提高和寿命的增长，都使人们对医疗卫生的需求日益增长，并且永无止境。因此，仅靠政府来直接主办或包办整个医疗卫生，将远远超出政府的财政能力，既影响了医疗服务的供给，也不利于提高生产效率和服务质量，并将限制和阻碍医疗卫生事业的发展，难于满足人们的需要。

　　我们需要防止的另一种偏向，就是将政府责任仅仅局限于公益性医疗卫生的范畴之内，从而缩小了政府的职责。政府在医疗卫生事业中的职责主要包括，提供公益性医疗卫生、筹资责任、监管责任和救助责任。

　　首先，医疗卫生中公益性的部分具有公共产品性质，必须由政府提供。

　　第二，医疗卫生具有高经济风险性和分布不均性，必须由政府通过直接筹资(即政府财政收入直接举办政府

医疗保险)和间接筹资(即由政府、企业、团体和个人集资举办社会医疗保险)的方式，降低大病患者个人直接支付现金的比重，分散经济风险。这是从根本上解决看病贵问题的必由之路。

　　第三，医患双方信息不对称性，使医生在医疗服务、药品检查、住院治疗等一系列环节上享有重要的决策权或影响力。因此，需要政府通过各种渠道、使用各种手段来约束和制衡医患双方的关系。例如，政府必须向患者提供医疗服务的成本和质量信息；必须制定政策、法规、准则，对医疗卫生供给方的行为进行监管等。政府履行这方面的职责，实际上也是提供了一种极为重要的公共产品，以保证医疗卫生市场的正常运行。

　　第四，医疗卫生与生命健康之间存在着密切的关系。健康是个人和社会发展的基础，也是个人和社会发展的目的之一。医疗卫生对于保持和改善人们的健康具有重要影响，一个文明和人道的社会不能见死不救。因此，对于重大灾害和重大疾病带来的死亡威胁，政府应当建立社会救助的机制，在个人和社区无能为力时发挥作用。

　　实际上，医疗卫生不仅具有公益性质，而且对整个国民经济的发展和国际竞争力都具有重要的战略意义。美国芝加哥大学经济学教授、诺贝尔经济学奖获得者罗伯特·佛杰尔认为，正如二十世纪上半叶的电气化那样，医疗卫生将是二十一世纪经济增长的火车头。通过对高技术产品、技术人才和新技术的需求、创新和应用，医疗卫生将极大地促进国民经济的增长。因此，政府在考虑和设计医疗卫生新体制时，既要着力解决老百姓最关心最迫切的当前问题，也要有更为长远和宽阔的整体视野。需要从整个国民经济发展和广大人民长期利益的战略高度出发，规划和设计政府的作用，建立一个既有短期可行性，又有长期可持续性，并且与我国整个经济和社会发展相协调的医疗卫生新体制。

　　(作者为

复旦大学经济学院教授、美国布兰戴斯大学社会政策和管理学院兼职教授)