朱四倍：民意被虚置是医改路径选择的危险征兆

　　朱四倍

　　“简单区别英国、德国、美国三国医疗模式的特点，就是全民免费医疗、全民社会医疗保险、商业医疗保险之间的区别。”一位接近卫生部医改协调小组的人士描述说。“新的医改方案实际上是英国的躯体、德国的四肢、美国的脑袋，是三国模式的混合。”(《21世纪经济报道》9月23日)

　　卫生部的这个医改新方案并没有在相关部委当中达成一致，财政部对方案中政府免费提供全民基本医疗保障所需的投入提出质疑，倾向于“德国模式”劳动和社会保障部对正在进行的城镇职工基本医疗保险制度将面临重大调整表示了不同意见。如此种种，部委在利用各自的职能权限在表达着不同的利益诉求，而惟独医改结果的承担者――公众无法显示自己的声音，也就无法表达自己的利益诉求。

　　由此笔者担心，医改路径选择下的部委声音的喧嚣可能导致民意被虚置。这不是空穴来风。通过对

医疗改革现象的观察，不难发现包括社会医疗保障制度改革在内的我国医疗卫生改革方案都被牢牢地锁定在“有权和有钱人”的利益诉求上。如果这种现状不加以改变，如果不能进一步明确医改“为谁而改”、“如何而改”，那么笔者的担心很可能成为一种事实。一个简单的答案就是医疗卫生改革的不成功并不是源于市场化方向的结果，而是我国权力垄断市场、医药利益集团和权贵集团共谋的结果。

　　按照新制度学派的基本观点，制度变迁具有一种路径依赖的特性，制度变迁的最终结果往往与制度变迁的初始条件及偶然因素相关，不同的路径会产生制度变迁的完全不同的结果；也就是说，在改革中起决定作用的是改革路径，即使明确了“改革方向”也并不能最终决定改革的实际结果，更不能决定新制度的效率；即便有一个愿望十分良好的改革方向，但改革路径仍然可能离开设定的改革方向的良好初衷，甚至背道而驰。基于这一点，笔者认为，对于新的医改方案，我们必须认识到，在今天的医疗卫生领域，利益集团不仅已经产生，而且有可能控制和影响所有的改革方案。认识不到这一点，就不可能对改革路径进行正确的判断和理性的选择。

　　为了防止强势集团草中改革方向和主导改革，在改革路径的选择上，笔者以为，香港经验可资借鉴。1999年，哈佛小组完成著名的“哈佛报告”，报告以《香港医护改革：为何要改？为谁而改》为题，检讨了香港

医疗体制的利弊，并提出5套解决方案。香港政府将“哈佛报告”公布于众，进行为期四个月的征询期。当下医改的不成功显示了权力和市场结合下双重垄断的危害，而要纠正之，就应该明白改革规则不能由内部人制定，利益应当是公众、政府、

医院经营者和医务人员等多方共同博弈、公平参与的结果。在各种合法的利益集团面前，政府需要提供的是制度平台，实现利益表达、博弈、调控的制度化，提供开放的合法利益表达渠道，让各种力量在相互博弈和沟通中达成共识。香港经验为我们树立了榜样。

　　资深卫生政策专家时光撰文指出，即使考虑保险因子影响、部分被抑制的医疗服务需要得到释放，基本公共卫生服务和基本医疗服务的成本，我国财政也是可以承担的。这一论断完全可以打消财政部的质疑，至于劳动和社会保障部的不同意见，实质上是两种制度的衔接问题。

　　医改路径选择是一种公共选择，而公共选择是政府部门、官员、利益集团与民众共同参与的对公共产品的选择或者偏好表达，每一方都倾向于选择那些最能满足其偏好的公共产品和税收组合。如果民意被虚置，将导致政府无法根据民意的需要进行选择，在这种状况下，政府部门事实上无法完成公共选择――医改路径选择的责任。

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