童大焕：为谁医改 如何医改

　　

新浪专栏作者童大焕。(新浪财经资料图片) 点击此处查看全部财经新闻图片

　　童大焕（童大焕的BLOG），1968年生于福建长汀，1990年毕业于中国人民警官大学科技系，工学学士。当今国内最活跃的时评人之一，以视角独特、文笔犀利、高质高产著称，对中国社会有深刻的洞察。年发表文章三百余篇。笔触涉及时政、财经、法律、教育诸领域，追求勇气、激情、理性的统一，冰炭相容的思想境界。作品入选《中国当代文学作品精选》(1949-1999)等众多选本，著有《俯仰天地间》、《江湖上的中国》、《冰封的火焰》、《中国钥匙》等书。曾在地市级政府机关工作十年，2002年应邀加盟中国青年报，成为《青年话题》版面编辑，现为中国保险报评论版主编、东方早报等多家媒体和网站评论专栏作家。

　　近年主攻教育和城市化问题，提出“高密度城市化拯救中国”论，以笔为旗，矢志不移地为打破各种城市壁垒呐喊呼号。教育方面，在国内最早在报上激烈批评教育部公开支持“名校办民校”，最早公开在报上指出招生计划指标才是招生不公的根源。其“中国大学费用为世界最高3倍”一文经《科学时报》发表后，被新华社全文向全国发通稿，产生巨大反响，获得广泛的社会认同。

　　9月25日-10月1日，新浪财经把一周的时间留给童大焕。----编者按

为谁医改 如何医改     9月28日  星期四

　　文/童大焕

　　“房改是把你口袋掏空，教改是把你二老逼疯，医改是提前给你送终”。辛酸无奈而又辛辣尖刻的新民谣，到底迫使有关部门想一想我们的未来在哪里。自从去年7月份国务院发展研究中心的一份研究报告得出中国医改“基本不成功”的结论后，医改向何处去就成为社会关注的焦点。但在持续升温的舆论漩涡中，新方案迟迟没有露面。最近，有关方面正在抛出一些想法试探民意，而由14个部委组成的医改协调小组，将负责协调部委之间的意见，敲定最终的医改方案。

　　2006年9月20日，卫生部起草了一份医改方案：基层小病治疗政府免费提供，一般大病靠社会医疗保障，以家庭为单位对劳动者进行强制保险，重大疾病则求助于商业医疗保险。但据了解，对卫生部拟议中的这个新方案，财政部、劳动和社会保障部都持有异议。劳动和社会保障部还打算按照自己属意的“德国模式”另提一个方案。财政部首先就全民免费基本医疗保障所需的投入提出质疑。根据卫生部医改课题组的初步测算，要达到免费提供全民基本医疗保障的目标，大约需要国家财政投入2000亿元。但财政部担心，“按课题组测算，2000亿只管小病，即社区和乡镇卫生院门诊，可是相应的医疗科研、基础设施建设、人员培养等等，这些难道不要钱吗？如果把这些也算进去，2000亿够吗？如果不够，那到底需要多少钱？”

　　而劳动和社会保障部门则表示：“现在的城镇基本医疗保险是既保大病又保小病，如果按照卫生部的医改新方案，政府将对基本医疗免费，那么现在城镇基本医疗保险制度里用来管小病的这笔钱，又该如何处置？”而且，由于目前社区和乡镇卫生院门诊是由卫生部主管，如果按照医改新方案，将来国家用于提供社区和乡镇卫生院门诊免费医疗的这2000个亿，无疑就要全部交由卫生部来操作。对于这种政府集免费医疗的出资方和操作方于一身的做法，劳动和社会保障部也持保留意见。

　　在分析哪一种方案适合于中国的医疗改革之前，我们首先要搞清楚的是：为什么要医改？为谁医改？这两个问题模糊不清，所有的讨论都会迷失方向。

　　一、为什么要医改？

　　这个问题说起来很复杂也很简单，就是中国的医疗体系严重不公。2000年，WHO进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四(188位)。中国劳动和社会保障部提供的官方数据显示，到目前为止，中国享有医疗卫生保障的人只占百分之十五，百分之八十五的人没有医疗卫生保障。2003年，卫生部第三次国家卫生服务调查，患病群众48.9%应就诊而未就诊，29.6%应住院而未住院，44.8%城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障，城镇职工参加基本医疗保险的约1.3亿人，享受公费医疗人数为5000万人；2005年，新型农村合作医疗试点1.56亿人。

　　中国政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的(中科院调查报告)；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元，平均每人每年十余万元。由于医疗保障覆盖面小、用药和检查费用不合理、部分药品价格虚高，致使许多老百姓看不起病，全国每年大约有1000余万的农村人口因病致贫或返贫。

　　一边是针对社会普通人士的价廉物美的医疗资源奇缺，导致城乡居民有一半的人不敢上医院；另一边却是针对社会“特殊人群”的医疗资源极度浪费。比如“哈尔滨天价医疗事件”中调动了令人吃惊的医疗资源，比如一些“重要人物”晚年到了生不如死的地步，仍然被“不惜一切代价”地年复年月复月日复日“摁”在病床上，一个人一年耗费几十几百万元医疗资源不说，其生命的尊严也受到挑战。这些，不仅仅是浪费问题，还是基本的医学伦理问题。

　　国家发改委日前下发的《医药行业“十一五”发展指导意见》表示，中国医疗事业的发展进入关键时期，全面配套的综合改革势在必行，新的卫生体制改革目标是，2010年实现我国对WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障。

　　二、为谁医改？

　　弄清楚了为什么要医改的问题，为谁医改的问题自然水落石出。就是要为最广大的普通老百姓而医改，包括一直被排除在一切社会保障体系之外的农民，也应该被纳入医改的范畴。让每个人病有所医，而不能像现在这样自生自灭，小病拖大病捱实在不行土里埋。

　　三、是投入问题还是体制问题？

　　一说起医疗、教育领域的费用高，相关行业和部门就会说国家投入太少所致。事实未必如此。印度比我们更穷，却能做到全民免费医疗。有人嘲笑印度免费医疗制度是低水平的，治疗手段简陋，药品廉价(药价低居然成了被嘲笑的理由)，将印度的免费医疗体系称为“打肿脸充胖子”，并以不无嘲讽的口吻问道：“中国人还愿意回到吃阿斯匹林、扎针灸、灌中草药的‘免费医疗’时代吗？”

　　印度政府2005-2006年度用于农村公共健康事业的总资金投入为1028亿卢比(约合24亿美元)，7亿农民人均27元人民币。但它却结结实实地支撑起了全印度的农村免费医疗体系，而且医疗水平其实并不低。这是为什么？

　　首先，印度政府卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体，这是其医疗卫生体制相对公平的根本原因。印度医疗保障制度坚持两手抓，既扶持政府医院的稳定运转，又鼓励私立医院健康发展。这种公立私立医院并存的现象使得印度的富人和穷人病患者各有所依。印度的公共投入只占卫生总费用的17.9%，但按照世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估排位，印度居第43位，远远高于中国的第188位，重要原因就是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方??穷人上面，而不需要大量投入建设医院，更不会在医院之间进行设备竞赛。而我们的公共医疗投入却是反其道而行之的“劫贫济富”型：80%投入城市，又绝大部分投往高等级医院。各大医院的设备竞赛又助长了检查贵。老百姓要看病，全国人民奔协和，还得额外付出巨额差旅费。同时，国内医疗垄断坚如磐石，民间资本要进入这个“亏本”领域基本上没门。

　　其次，极为关键的是，支持印度政府免费医疗网的物质基础是其日益发展的制药业及其低廉的药品价格。印度的许多药价只有中国的三分之一，不仅价廉，而且物美。印度药如今已成为许多贫困的发展中国家大多数居民惟一能够承受的药品，而且在国际市场上，印度药已占有美国20%的市场份额。印度私立医院竞争充分，价格比欧美低许多，引得欧美一些国家的病人都远到印度的私立医院就医，这些医院闯出了一条国际市场化的道路。

　　中国的医疗腐败从药品审批关头就开始了！一个药品从出厂价到患者手里，价格可翻几十倍上百倍。以2004年为例，当年中国的药监局受理了10009种“新药”申请；同期的美国FDA仅受理了148种。而中国市场上的药品总数，也就是12000种左右，亦即百分之九十以上全是换汤不换药的“新药”！改头换面的目的，无一例外是为了以数倍甚至数十倍甚至更高的价格上市！据透露，审批每一个“新药”的“公关费”都在几百万元以上。从出厂到终端消费者，几十上百倍的差价，全部被药品审批、定价、招标、医院、有条件的医生等各个腐败食利阶层瓜分。业内人士披露，光取消药品招标一环，当前药价即可降70%；而一些药品给处方医生个人的回扣，高达35%，有的医生光药品回扣一项，月入可达10万元。想想看：医生可以从每一张处方中得到药商回扣时，他写出的处方对病人负责与对自己的回扣负责的比例各占多少？

　　今天我们根本没有资格嘲笑人家“阿斯匹林、扎针灸、灌中草药的‘免费医疗’时代”，因为在我们这里，人人皆知的阿斯匹林每片仅0.03元，在不少医院已开不到了，取而代之的是高价药“巴米尔”，每10片6.3元，其成分就是单一的阿斯匹林，单价涨了20倍，而且医生说不定把你家当药铺，一次开一堆！我们也没有资格嘲笑中草药，一位医生郑山海曾在《新京报》撰文，以他个人为例，十多年中很少用西药，更没有输过液，特别是感冒发烧之类，只要分清是风热还是风寒，根本不管是细菌还是

病毒，吃几天中药肯定好。成本比用西药低得多。

　　所以，在印度，在医疗价格面前，其几十元可抵我们这里的几百元甚至几千元！

　　而在我们这里，医疗费用昂贵造成的国民“医疗恐惧症”不仅使大量民众不敢看病、看不起病，也反过来损害医疗机构的利益。据2001年经合组织卫生统计资料计算，经合组织成员国一个医生年均负担的门急诊人次数是2600次，一年按251个工作日计算，日均10.4次。而中国一个医生年均负担门急诊只有一半不到，为1122次，日平均4.5人次。而我国每千人口的医生数量并不比别的国家多。也就是说，在现有的医疗资源下，大量的医院和医生根本“吃不饱”。“顾客”越少，服务价格就必须越贵，才能维持医疗机构的正常运行，从而导致“顾客”进一步减少??价格进一步提高的恶性循环！

　　四、问题的症结

　　问题的症结其实已经很清楚，在医疗垄断的大背景下，医疗机构的准入(批不批、批准谁)、医疗卫生费用的投入(投多少，投给谁)、药品价格的制定、新药的审批、药品的招标采购、医生对患者的检查和处方都处于既缺乏竞争也缺乏有效监管的混乱状态。发改委对

药品降价19次，结果是19次降价药都从市场上全面彻底地神秘消失，戴上新的面具后又以更高的价格出现！除了最两端的药厂和患者，中间的每一个环节都从中获取了暴利，包括监管方。

　　五、出路何在？

　　当每一个环节都遍布腐败的时候，靠自身也腐败了的行政监督是丝毫解决不了问题的，对它的信赖只会使腐败加深。既然医疗腐败是一种经济上的逐利行为，解决的办法，只有用经济的手段对付经济行为，这才是“势均力敌”的“同质监督”。方法有二：一是医疗市场所国内外所有资本平等开放，只备案不审批，中央和各级政府只办少量免费医院(主要是指私人资本不愿意进入的社区和乡镇卫生院)；二是参考美国保险模式，通过保险公司对医疗机构实行彻底监管，包括免费医院(条件成熟也可逐渐过渡到私人经营)。具体做法是：把国家给个人的免费医疗费用、个人和企业缴纳的社会医疗保险、个人缴纳的商业医疗保险统统交给商业保险公司统筹，医生其实是保险公司防范风险的一种金融工具。选择医院、医生的权利在保险公司(如果患者要选择高档医院，享受高标准的服务，需额外支付保费或者分担治疗费)，保险公司通过控制医院和医生来控制医疗成本，赚取利润。而无须像我们这里一样由患者个人来控制成本(由于信息高度不对称，个人根本无法控制成本，只能任人宰割)。

　　这样，投保人根据保险公司提供的服务水准来选择在哪家保险公司投保，服务越好、保障水平越高的保险公司胜出??保险公司通过选择医疗单位和医生选择自己的“指定医院和医生”为投保人服务，医术医德越高、越省钱的医院和医生，被保险公司指定服务的对象就越多，赢利也越多。在这种三方制约而又三方都在自由市场上自由选择的情况下，医院和医生都会倾向于提高医术医德，尽量减少用药和不必要的检查项目，用最低的成本达到最好的医疗效果。这是一个医生和医院自我控制成本的机制。这样就形成了保险公司??投保人??医院和医生彼此竞争合作、互相高度信任的关系。

　　国内保险公司则是通过直接控制病人而不是控制医生的医疗费用来防范风险的，而医生则通过诱使病人多检查、多开药、开高价药来谋利，于是形成医生(医院)??患者??保险公司以邻为壑的防范对立关系，最后形成的自然是“三败俱伤”的局面。

　　六、审视卫生部“投石问路”方案

　　回头再审视文章开头的那个卫生部“投石问路”方案，一切都已经再清晰不过：基层小病治疗政府免费提供，一般大病靠社会医疗保障，以家庭为单位对劳动者进行强制保险，重大疾病则求助于商业医疗保险。很显然，这个方案是个不折不扣的面子工程，非常的不成熟。首先，如果对社区医院实行经费包干控制，则可能出现急于转诊的现象，很容易造成互相推诿。如果不控制经费，则是一个财政无底洞。其次，这种措施没有起到保护穷人的作用。穷人最怕的就是大病和重大疾病，一家有一个病人就意味着倾家荡产难以翻身，而小病小灾一般总可以想办法度过难关。况且，像农民和城市下岗工人，哪里有什么单位替他们交社会医疗保险？这个方案依然不是个雪中送炭的“济贫”方案。第三，把小病、大病、重大疾病人为割裂开来的做法，会造成各医疗机构之间由于承担责任的不同而互相推诿扯皮现象，病患的利益乃至生命安全因此会受到威胁，医疗机构之间的内耗也增大。而且，它跟现行的大小病统保的社会医疗保障制度也无法衔接。第四、它完全回避了有效的竞争和监管，到时候除了给财政挖一个无底的黑洞，几乎没有任何意义和作用。

　　综上，我认为，医疗改革必须着眼于以下几个方面：一是让最穷的穷人有足够的医疗保障。二是要全面开放医疗市场，吸引社会资本，以促进自由公平竞争，同时促进政府的投入绝大多数用到被保障的对象上，而不是用于投资医院和培训医生；三要大小病和重大疾病一揽子解决；四，政府的投入，大部分要用来给穷人投保，向美国学习，根据不同情况分别处理。有能力支付保险费的个人，必须自己(个人、单位)投保，假如不投保的话，将面临加税处罚，直至你开始投保为止。对于低收入居民，州政府将提供比较低廉的健康保险计划，并且由政府帮助支付保费。六，高度重视和利用商业保险公司的风险和成本控制功能，将医疗保险全部纳入其中，任何人不得有别的特权。如是，全国统筹，不信我国的医疗事业回天乏力、无药可救。