郭之纯：医改新方案 模式之争是否仍是权力之争

　　郭之纯

　　据报道，医改新方案陷于难产状态。卫生部借鉴“英国模式”提出的“基层小病治疗由政府免费提供，一般大病靠社会医疗保障，重大疾病则求助于商业医疗保险”基本思路，受到了财政部及劳动和社会保障部的质疑；后两者倾向于借鉴“德国模式”，建立全民医疗保险制度，实施医疗保障和医疗服务体系分离的模式。(《成都晚报》9月24日)

　　应该说，对医改新方案发生争执本身是很正常、也很必要的。中国人口众多，如何保障“病有所医”，确实有非常大的难度。在这一意义上，医改新方案“难产”一些并不是坏事，新方案在经过充分争论之后再产生，远比没有争论便悄自出台更能让人觉得放心。

　　而且，即便从常识分析，卫生部所提思路的缺憾也的确一眼即见：首先从道理上看，真正让老百姓“因病返贫”的多是大病。在财力有限的情况下，国家真正需要保的是大病而不是小病。而在卫生部的方案中，小病免费，大病却要依靠商业医疗保险。但众所周知，商业医疗保险既需要平时便缴纳不菲的保费；更且，商业保险也有其一定的保险额度。换言之，商业医疗保险一是会增加百姓入保的负担，二是未必真正保得了百姓从此不再会“因病返贫”。

　　其次，小病治疗由政府免费包治，有可能带来效率的低下和过度医疗的泛滥。如果由社区卫生服务体系和乡镇卫生站体系承担免费医疗之责，这个极其庞大的体系难保不发生虚报治疗量、挥霍药品器材等浪费、腐败现象。而且，有许多头疼脑热感冒发烧的小病其实介于病与非病之间，有些小病如发烧等甚至不治疗比治疗更为符合医学原理，尤其考虑到中国人对抗生素滥用的普遍事实，一旦小病免费治疗，会不会造成过度治疗的泛滥和抗生素的进一步滥用？所以，“小病免费”是既不节约、也不高明的设计。

　　自从几天前由卫生部传出“医改将借鉴‘英国模式’”的消息，笔者一直就存有这些疑虑。因此，当看到“医改新方案难产，卫生财政社会保障三部起争执”的标题时，笔者本能地以为：

　　比如劳动和社会保障提出的异议是：“现在的城镇基本医疗保险是既保大病又保小病，如果按照卫生部的医改新方案，那么现在城镇基本医疗保险制度里用来管小病的这笔钱，又该如何处置？”“将来国家用于提供社区和乡镇卫生院门诊免费医疗的这2000个亿，无疑就要全部交由卫生部来操作。对于这种集免费医疗的出资方和操作方于一身的做法，劳动和社会保障部持保留意见。”

　　劳动和社会保障部的质疑确实是有道理的，“集出资方和操作方于一身”的确容易发生问题。但虽则如此，也必须承认这样一个事实：其所真正关心的，原来是2000亿资金的管辖权！由此亦或可理解：卫生部为什么要提出“保小病、大病求助于商业医疗保险”的思路，因为实现这一思路的前提，是必须建立起庞大的社区卫生服务体系和乡镇卫生站体系———进一步则是，卫生部门可以由此而管辖起庞大的可能高达2000亿的资金！

　　财政部则质疑道：“按课题组测算，2000亿只管小病，可是相应的医疗科研、基础设施建设、人员培养等等，这些难道不要钱吗？如果把这些也算进去，2000亿够吗？如果不够，那到底需要多少钱？”由此不难看出，财政部惟恐卫生部的方案是“钓鱼方案”，即一旦开始实施，财政投入便欲罢不能，有可能成为无底洞。应该说，财政部的质疑是比较“靠谱”的。但是，这也从另一方面证明了几部门的争执，其深层原因都是为了本部门今后不落于背动，因而所谓“模式”之争，本质上仍是权力之争。

　　其实，只要能让2000亿元真正发挥出效率，老百姓并不关心这2000亿元由谁来管更合适。所以，对于医改方案本身来说，这是一个最为细枝末节的东西。然而，正是这个细枝末节成为几部门争论的焦点，成为新方案合理与否的判断标准，不由令人一声长叹。

　　可以断言：“部门利益”不除，医改新方案永难合理。