宿迁医改 没有全对或全错

　　中国观察之 秋风 专栏

　　仇和主导的“宿迁发展模式”曾招来很多批评，宿迁“卖光式”医改也曾引起舆论广泛关注。今年4月，北京大学李玲教授及其课题组先后两次前往宿迁调查，得出的基本结论是，目前宿迁市“看病贵”问题并没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧(《中国青年报》6月22日)。

　　奇怪的是，至少从媒体披露出来的报告内容看，这个结论似乎缺乏扎实的依据。报告列举了宿迁医改的成效:政府财政负担减轻，医疗资源数量迅速增加，医院经营方式改变、管理加强、竞争手段丰富，医务人员积极性增强、流动性增加、收入增加，挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降。除了政府财政负担减轻这一项外，其他成果都意味着，患者可以更方便地享受到更好的医疗服务，单价似乎也在下降。

　　但是，报告并不承认，单价下降就表明患者的总体负担下降。因为，单价下降后，

医院、医生可以通过增加处方药品数量、增加检查项目等方式，达到医院增收的目的。但奇怪的是，报告的这一部分并没有任何实证的调查数据支持，相反只有逻辑推论。报告的一个关键性推论是:“人均门诊费用、住院费用下降，而医院数量却迅速增加、医院收入也迅速增加。如果数据无误，那么医疗需求一定大幅度地持续增长。宿迁地处苏北，相对封闭，人口规模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求不可能如此持续大规模地增加。医疗费用到底是贵了还是便宜了？”

　　报告假如确实只是以此支持宿迁医改并没有减轻民众医疗支出负担这个结论，那这个结论就是站不住脚的。经济学理论及中国上世纪80年代的经济体制改革实践均可证明，垄断既损害消费者福利，也不利于垄断企业自身控制成本，因而在进行体制变革的过程中，刚刚破除垄断之后，完全可能出现企业利润与消费者福利同步增加的情形。

　　因此，看到竞争性医院收入增加就断言患者负担比公立医院垄断时期还要重，是过于轻率的。这一点也许并不奇怪，媒体介绍说，李玲教授一向主张政府主导医疗卫生服务。但因为自己的信念，而忽视事实或把推测当成结论，似乎并不明智。

　　当然，笔者无意断言，宿迁医改是成功的，但说它是一次有益的尝试，总不算错。

　　目前民众抱怨的看病难、看病贵，有两大根源:首先是药品及医疗服务价格畸高，或者说，其上涨速度超过居民收入增长速度。而在城镇还有另一个原因，即政府给民众的医疗福利支出削减，导致更多的医疗支出由民众个人承担，这也会让民众产生看不起病的感受。

　　因此，如果以降低民众负担、更好满足民众医疗服务需求为医改的主要目标，则需要同时从两方面着手。第一个方面，打破公立医院的垄断，建立一个竞争性的药品市场及医疗服务市场，以竞争推动价格下跌，从而减轻民众支出。第二个方面，改革医疗福利制度，让政府的福利开支真正地被那些最贫困、最需要公共资助的民众所享有，也就是说，增加那些最贫困民众可用于医疗的补贴性收入。

　　应当说，宿迁改革在第一个方面进行了一些尝试，它至少做到了一点，打破了公立医院的行政性垄断，对社会资本开放了医疗服务市场，在某种程度上实现了民营医院与公立医院的平等，从而吸引大量民间资本进入医疗市场，竞争也促使各医院改进服务、降低单价。这些对于患者来说是一种福利改进。

　　但是，开放医疗服务市场，并不意味着不要监管。更重要的是，绝不意味着政府借此甩包袱。市场化旨在解决医疗服务主体的激励约束机制问题。应当说，健全的竞争性市场，必然会降低民众的负担。但即使负担再低，也仍然有部分民众看不起病，因而需要政府提供某些补贴。政府可以通过“卖光式”改革甩掉医院的包袱，但政府原来用于医疗服务的财政支出并不应取消，而应当转用于补贴部分患者，或者维持某些针对特别贫困人口的福利性医院。因此，假如宿迁医改只是减轻了政府负担，就确实无关乎改革的成功。考虑到民众税负与福利的比例，减轻政府负担不应当是医改的目标，相反，涉及到政府财政责任的改革内容，主要是按照公共财政原则重新分配这部分资源。

　　因此，对于宿迁改革，无需做要么全对要么全错的判断，重要的是对其利弊得失进行理性的评估，让这个地方好不容易进行的一次尝试，真正帮助人们探寻未来

医疗改革的正确方向。

　　(作者系北京知名学者)