李玲：医疗服务资源的配置不能完全市场化

　　李玲

　　医疗卫生领域市场失灵

　　医疗卫生成为两会的热门话题，群众关注的焦点。因为医疗卫生维系着人民的健康，而健康是生产力，是无价的财富，社会发展需要健康的人力资本，而社会发展的最终目的 是为了人民的健康和幸福。我们面临的问题是“生命是无价的，资源是有限的”，如何配置有限资源，使资源的使用更有效。

　　首先要讨论的是医疗资源配置是由政府主导好，还是由市场主导好。

　　大家公认，

中国经济近20年的奇迹是市场力量的结果，市场极大地释放了中国人的能量。但是，医疗服务市场的资源配置能不能由市场来解决？

　　市场能配置资源，是因为它有完全竞争的机制———以利润为导向、以消费者满足度为追求、供给双方在市场中博弈，最后达到均衡而有效地配置资源。但医疗市场结构不符合“完全竞争市场”的基本假设，由于公共品、外部性、不确定性、信息不对称、诱导需求、垄断等引起的市场失灵，医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源。

　　中国近10年来医疗卫生发展非常快，但发展趋势是所有的资源投在了大城市、大医院和高精尖技术上，这就是市场的导向。

　　预防和健康教育恰恰是社会效益最高的。然而在市场机制下，预防医学可以给医院带来的收益不大，所以市场不会引导医疗资源走向预防和健康教育。

　　可以看看国际的经验：为什么大部分资本主义国家都采用了政府在医疗卫生领域或者是主导或者是干预越来越多的方式？这就说明了市场是失灵的。

　　我在美国读书的时候，又读了白求恩的传记，非常有感触。白求恩出生于一个很好的家庭，受了很好的教育，是20世纪30年代全球少有的能做开胸手术的名医。当时也处于一个快速发展过程中的美国，他所行医的工业重镇底特律有很多贫民，看不起病，十分悲惨。白求恩就给穷人提供免费的服务。但他一个人解决不了问题，又靠他的影响力发动医生行会给穷人提供免费服务。但是他发现，他们的努力杯水车薪，如果没有政府的干预，穷人医疗这个问题根本解决不了。

　　白求恩在20世纪30年代有个机会去前苏联开会，发现他那么多年想要解决的问题在当时的社会主义国家苏联已经解决了，因为前苏联是全民医疗。于是他就加入了共产党，之后来到中国。白求恩牺牲后26年，他的祖国加拿大在1965年实现了全民健保，而美国也是在1965年为穷人和老年人提供了医疗保险。

　　我国过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验也证明，由政府主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好。

　　医疗卫生应成评价社会发展的第一指标

　　如果我们投资健康，对健康最重要的决定因素是什么？从理论到实践，国际上公认，在健康的生产中，医疗保健、生活方式、环境、遗传因素是主要决定因素。其中，生活方式占60％，环境占15％，遗传因素占15％，医疗服务只占10％。

　　从这点上说，我们常常把医疗卫生的重任都压到医院和卫生部门身上，似乎是对他们的要求过高了一点。因为健康不是医院能够解决的，医院只是最后一道门槛。“上医治未病之病，中医治将病之病，下医治已病之病”。因此，最好是让人不得病———要大力进行健康教育，使老百姓有健康的生活方式，同时改善我们的生活环境。近年来，我们的环境污染使得癌症发生概率很大，连农村人的癌症发病率都很高。因此，我们要从良好的生活方式和生活环境的源头上投资健康，改善健康。

　　中国的医疗卫生改革不能再停留在卫生系统，头疼治头，脚疼治脚，只改革医疗机构，医药分家、招标采购，都只能治标不能治本，而且常常对一种扭曲的纠正会导致另一种扭曲。

　　我们要有大视野、大格局和大手笔。只有把医疗卫生的改革和发展纳入到整个社会经济改革和发展的大框架内，才能保证医疗卫生改革的真正落实。

　　我们现在真正面临的问题是找对医疗卫生发展的方向———我们到底要走向何处，我们的目标是什么，到底需要设定什么样的战略来实现我们的目标。其实，我们不怕发展得慢，就怕总在原地打转，将很多的资源都浪费掉。

　　我们应该有明确的目标。改革发展的最终目的是为了提高人们生活水平，让人们活得更健康、更长久、更幸福。医疗卫生指标应该是评价社会发展进步的综合指标中最重要的指标。虽然改革时我们的初衷是全面发展，但最近20年来的发展还是浓缩到了经济上，而经济的发展又归结为GDP的增长。这使得政府在公共卫生的投入下降、片面追求经济增长，考核各级官员的指标都是GDP的增量，导致地方官员不惜代价地追求GDP的增长。

　　单纯追求GDP的发展模式，使得我国的空气、水、教育、环境质量下降，使我们付出了巨大的健康和社会成本。实际上我们的发展进入了一个恶性循环———靠我们健康的、廉价的、高质量的劳动力带动了整个制造业的发展，在这个过程中，污染了我们的环境，破坏了我们的生态，损害了我们的健康。我们赚了很少的一点辛苦钱和血汗钱，最后使很多的矛盾压到了医院。医院现在面临的问题是改革开放20多年社会矛盾的集中表现。

　　我国现在的疾病谱是发达国家的疾病谱，以目前的人均收入水平已无法解决。现在中国人死亡率最高的是癌症，但是全球都没有治疗癌症的办法。我们要解决的最根本问题是要改变增长方式。必须有明确的目标和配套的措施，才能保证经济发展给人民带来幸福和健康。

　　大量进口高利润药品器材导致看病贵

　　医疗服务，医药、医疗器材及相关行业，应该成为我国新的经济增长点。药品和医疗器械在全球是利润最高的行业。而在我国，恰恰这两个行业主要靠进口。

　　我们的医疗服务非常便宜，贵就贵在药和器材上。为什么？一个重要的原因是很多药和器材靠进口，而且我们的价格又是美国的两三倍，病人的负担当然很重。

　　我们为什么把这些高利润的产业都拱手相让，而仅仅发展那些附加值低、破坏环境、耗费大量能源和廉价劳动力的产业呢？在这个所谓的世界加工厂，工人在非常恶劣的环境下工作，健康被严重损害，将来谁给他们支付医疗费用，谁来埋单？

　　关于医疗服务，如何在我们现有的基础上因势利导，创造出我们中国自己特色的医疗服务体系？医疗服务和别的消费（如吃饭、住宾馆）的不同在于，消费者有趋高的心态，而且信息不对称。

　　国外很多研究证明，医疗卫生是不完全竞争的市场，在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，通常选择品牌医院、名医和高新设备，导致医院之间竞争方式常以非价格的方式为主———

　　医院为了吸引医生和病人，就倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备，形成设备的闲置与浪费，诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率，也使医疗成本不断上升。而医院多提供设备所增加的成本则转嫁给保险者或病人负担。

　　现在北京、上海、广州这些城市，人均高科技设备超过任何一个发达国家。可以说，目前医院所选择的药品、器材设备超过社会的最适值，成为“看病贵”的原因之一。美国的经验和中国近10年来的事实也证实了：在患者主导的医疗市场，竞争不仅不能降低医疗费用，反而刺激医疗价格快速上升。

　　既然老百姓看病都想看好医生、看好医院，都有趋高心态，那么我觉得国际连锁经营企业给了我们很好的启示。比如

麦当劳，如果只有王府井一家，肯定要排队，但现在麦当劳遍地都是。我们为什么不也在这个领域做这个工作呢？在北京，同仁、协和这样的大医院，谁都想去看病，那么我们可以因势利导把它做大做强，将它做成所谓的医疗服务集群。

　　医疗服务集群能成为中国医疗服务发展模式的另一个优势，就是我们是一个人口大国。大国有大国的难处，但是大国也有大国的优势。我们拥有巨大的市场，医务人员有丰富的实践经验。我们医院的门诊量非常大，很多医院五六千的门诊量很正常，甚至上万。国外的医院不可能实现这么大的门诊量。经济规模使得医院的平均成本下降，即“薄利多销”。我们应该利用人口众多的优势和医疗服务的特点，进行一些医疗资源的整合，从三级医院一直到社区医疗服务，组成一个网络，形成集群。这也是国外医院发展方向。

　　总而言之，我国应该实施健康强国的战略。我们要把医疗卫生的改革和发展纳入到整个社会经济改革和发展的大框架内，要利用大国优势，将医疗卫生以及与其相关联的生命科学、医药、医疗器材领域作为未来经济发展的增长点。我们不仅要成为世界的制造中心，也要成为世界的医疗服务中心、医药中心、医疗器材中心和生命科学中心。

　　李玲：

北京大学中国经济研究中心教授、副主任。美国匹斯堡大学经济学硕士、博士，曾任教于美国马里兰州立Towson大学经济系、香港理工大学管理系。目前兼任卫生部政策与管理研究专家委员、北京市政府顾问、世界银行中国医疗卫生改革专家顾问。