梁中堂：说医改市场化失败不符合改革的实践

　　梁中堂

　　我国传统的医疗卫生体制是在长期的计划经济条件下形成的。以教条主义的思维学习马克思经济学的结果，认为价值是一定劳动量凝结在物资产品上的结果。所以，只有工农业产品才是有价值的。在计划经济体制下，现在被称之为第三产业的教育、文化、医疗卫生等都被认为是纯消费的和不生产的，只给有限的几个“事业编制”附属于县团级以上的党、 政、军、企业领导机关，由财政拨付经费维持运行。上个世纪70年代后期，我国经济已经达到“崩溃的边沿”，计划经济体制再也无法继续存在下去了。随着计划经济的改革，我国医疗卫生等过去属于计划经济和行政附属的第三产业各个领域的体制改革，也必然地被提到了历史的日程。

　　由于意识形态方面的障碍，我们从来没有把市场经济看作是一定生产力发展水平条件下别无选择的一种生产方式。在启动改革的最初10多年里，人们总是把市场经济和市场体制当作资本主义的东西予以排斥，我国经济改革一直囿于传统的体制内摸索，其方向是不明确的，附属于经济体制的医疗卫生体制改革尾随其后，自然也是不明确的。1993年11月，党的十四届三中全会确定我国经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济。在这一总体思想的指引下，又经过几年的摸索，1997年，中共中央国务院才推出一个《关于卫生改革与发展的决定》。确切地说，这个决定中并没有市场化和市场经济的提法。但是，由于有十四届三中全会的决议精神，卫生改革决定的框架和思路是符合市场经济体制改革原则的。国务院具体实施这个卫生改革决定的过程，也是做得相当慎重的。关于城镇职工基本医疗保障制度改革，到2000年一直处于试点阶段，大约到2001年才正式在全国铺开。在医疗服务领域，99%的市场资源至今仍然由政府所属医院垄断着，其管理体制并没有作实质性的改革，医疗和医药价格也实际处在冻结和管制的状态。所以，严格地讲，我国市场化的医疗卫生改革还没有正式起步。

　　建立在现代医学科学发展基础之上的现代医疗卫生产业，是上个世纪40、50年代科学发现盘尼西林和黄胺药物以后才得以迅速发展的。在西方发达国家，医疗和卫生保健产业已占到GDP的13%、14%甚至于更高，如果加上医药工业和科学研究等相关产业，我们广义上所说的医疗卫生在国民经济中的比重会更高。美国现在人均GDP大约3万多美元，每人每年花费到医疗和卫生保健方面的钱平均超过了5000美元，医疗卫生产业已经构成现代经济社会的一个重要组成部分，医疗卫生成为一种现代生活方式。但是，在长期的计划经济和政府管制下，我国推行优先发展重工业的发展战略，不仅限制、牺牲农业和第三产业许多领域的正常发展，甚至限制了工业领域中许多部门的发展，形成一个畸形的经济结构。除了个别工业部门外，我国经济社会总体是相当落后的，特别是教育、医疗卫生和文化等第三产业更显得落后。根据世界卫生组织和世界银行的资料，我国人均医疗卫生资源一直比非洲撒哈拉以南那些世界最贫穷国家还少。据卫生部部长高强最近的资料，我国人口大约占全世界22%，而实际消费的卫生资源仅占全世界2%，说明我国医疗卫生发展的水平和能力仍然处在世界平均水平以下很多很多。

　　20多年来，我国医疗卫生资源极端短缺这一状况没有得到多少改变，其原因在于政府管制和控制资源的体制并没有多少改变。因为，虽然说医疗卫生领域准许民营和私人办医院，但是，一方面长期在各级政府支持下形成的一些政府所属医疗卫生机构依靠其优质的医疗卫生资源在市场上的垄断、政府继续对其所属医疗机构的政策优惠和税收见面及其他各种经济支持、政府部门把我国目前社会上最有医疗卫生支付能力的城镇职工医疗保障定点放在政府所属医院，都进一步加强了政府所属医院的垄断地位和对包括政府其他所属医院的排斥。另一方面，我国医疗卫生领域准入并不是实行审查和注册，政府主管部门实际采取一种审批制度，可以以医疗市场已经饱和等各种借口拒绝进入，继续维持政府所属医院的垄断。

　　如果说20多年在医疗卫生服务领域没有做多少实际的制度改革，那么，在医疗卫生保障制度改革方面我们做的也不多。事实上，1997年《关于卫生改革与发展的决定》以来政府主要只是把原来公费医疗和劳保医疗制度“软预算约束”改变为“硬预算约束”：在旧

医疗体制下每个人每年也有医疗标准，但实际上除了挂号需要自己付费外，其他医疗卫生支出都由财政或者企业负担；新的医疗制度也制订医疗标准，把一定比例的金额打到个人医疗卡上实行“大病统筹，小病花钱靠自己”。我国有13亿人口，城镇人口应该有3亿多，而参加城镇职工医疗基本保障制度的仅只有1亿多人口。所以，这种改革除了增加人们看病难和看不起病的感受外，符合市场经济规则的社会医疗保障体制建设实际并没有多大的进展。

　　过去老百姓看不起病和看病难的程度并不比现在好(在传统体制下，绝大多数农民和许多体制外的居民生病后，连去医院看病和住院治疗的念头都没有)，而是过去的感知度和公民的知情权比现在更差。但是，这一情况不是否定医疗卫生市场化改革方向的理由。因为，形成这种情况的原因不是由于市场化改革了，相反，是由于市场化改革不够。如果从1978年党的十一届三中全会算起，我国改革已经27年了。在27年的历程中，1993年以前的15年根本不敢提市场(思想解放时可以提“市场调节”)，一直在旧体制打转转。1993年有了一个“关于建立社会主义市场经济的决定”了，在理论上突破“计划经济为主，市场调节为副”和“市场经济是补充”，跨越到“由计划经济转向市场经济”，有时也可以接受把改革的任务视为“社会转型”，可10多年来我们并没有制订出一个具体的、明确的市场经济体制的改革规划和方案。无论总体的经济改革还是文化、教育或者医疗卫生等部门的改革，我们见到过一个明确地市场化改革设计了吗？不错，我们是有一个向市场化改革的意向，也有许多个向市场化方向摸索和前行的实际举动。但市场经济和市场化在许多人的脑海里还是一个恶魔，政府不敢公开地提市场化改革，更没有一个明确向市场化改革的计划、规划和方案。不错，由于经济客观规律的作用，许多改革举措是符合市场化的，也仅仅如此就让我们赢得了历史以来从没有过的、20多年的经济高增长。同时，也由于这样，我们有了长期的改革滞后和混乱，有了官员的腐败，也有了老百姓看不起病、买不起房和孩子上不起学。所以，医疗卫生的问题不是市场化的方向有问题，改革错了、失败了，而是市场化不明确，总体性的改革规划和与之配套的改革计划的缺失以及由此所造成的改革的严重滞后。所以，一个理论清晰并经过总体设计、目标和步骤得当、统一领导的规范而有序的市场化改革还没有开始。