蔡江南：建立医疗安全网 解决目前看病贵问题

　　蔡江南

　　中国目前看病贵问题的根本原因在于缺乏医疗风险分担机制，因此随着整个社会医疗经济风险的增大，个人面临的风险也日益增大。而医疗改革中的市场化因素对看病贵只是起了一种雪上加霜的作用。因此，要从根本上解决看病贵问题必须重建医疗风险分担机制，这需要通过建立和健全整个社会的医疗保险体系来实现。

　　中国目前医疗保险的覆盖面和保险程度都非常有限，还远远无法起到对医疗经济风险进行社会分担的作用。而要建立和健全社会医疗保险体系需要经过一个比较长期的努力，并且需要相应的经济发展水平提供物质基础。然而我们可以也应当从建立医疗风险分担机制的最基本底线开始着手，即通过建立医疗安全网对社会弱势人群提供最急需的医疗保护和风险分担。

　　社会弱势人群的急症医疗需求是最为急迫和严重的医疗风险，因此构成医疗安全网的最重要组成部分。社会弱势人群在此是指那些在经济上存在生存问题的人群，这通常是指收入在一个国家规定的生活贫困线以下的人群。急症医疗需求通常是指那些不马上急诊治疗便有生命危险或严重后遗症的疾病。这些都需要通过立法或政府行政规定来加以详细定义和说明，并且根据一定的具体情况和条件变化进行调整和变化。

　　医疗安全网通常可以通过对社会弱势人群直接提供医疗免费服务或提供免费

医疗保险这两条途径来实现，而向社会弱势人群提供医疗免费服务是更为直接、经济和有效的手段。许多国家政府法律规定，

医院的急诊室对於上门求诊的病人，不管其是否能够支付治疗费用，必须接受治疗，而不能拒之门外。因此，对医院急诊室的这种法律规定是医疗安全网的一个最基本组成部分。

　　例如，美国的联邦政府法律规定医院必须接受所有上门求医的急诊病人，给予必要的诊断和急救。尽管人们生存需要各种必需品，如食物、住房、衣服等，然而在美国只有医院是唯一必须不问上门者是否能够支付费用却必须向其提供服务的地方。这主要是由於急症疾病对人们生命健康的急迫性所决定，任何时间延误都有可能对患者的生命健康带来根本的威胁。任何一个文明社会和国家都要尽一切可能维护人们的生命健康和生存权。

　　在对社会中一部分最弱势人群提供免费急诊治疗这一问题上，应当不存在道义上的争论，主要的问题在於如何对医院的这部分费用进行融资，即存在着由谁来买单的问题。在人类历史相当长的时期里，曾经由医疗者本身和教会等慈善机构承担了这样的角色和义务。然而，在现代医疗技术发达和医疗费用昂贵的情况下，在任何一个国家和社会中，医院本身已无力全部承担这样的重任，而必须在一定的社会范围内进行分担。社会分担的范围、形式和手段可以有多种选择，而不同的融资方式对各个承受方的直接影响不同，其融资的效果也不同。

　　例如，在美国这样一个经济发达、医疗保险覆盖面广泛、政府对社会弱势人群已提供各种医疗保险和医疗救助的情况下，需要使用免费急诊治疗的人群占人口的比重相对较小。同时美国的医疗卫生体制主要依靠分散市场化的方式进行医疗卫生融资。因此，美国政府在医疗安全网的免费急诊治疗的融资上直接发挥的作用较小，主要是通过一些间接的手段给予支持，如在联邦政府主办的老人保险中对医院这部分费用给予补偿，某些地方政府给予一定的财政补贴。此外，除了医院本身吸收一部分经济损失外，免费急诊治疗主要是通过有关医院向其他医疗支付者进行费用转移来融资的。在有些州里，政府向医院筹资建立免费医疗基金，用以在医院之间分摊这部分费用。

　　在中国目前的条件下，无法使用美国这种分散化的融资方式，如果实行则既不公平，也无效率。由於中国现有的医疗保险体系非常不发达，对社会弱势人群的医疗保护几乎不存在，因此人们对医院免费急诊的潜在需求非常巨大。在此情况下，一旦实行免费急诊，医院根本无法通过转移支付手段进行融资。而让那些目前主要依靠自己掏腰包看病的病人来对医院免费急诊买单，显然既不公平，在经济承受能力上也不可行。因此，中国的各级政府必须通过各种方式来直接和间接的对医疗安全网进行融资，包括财政直接拨款、开征专项税收、对医院税收减免和优惠、建立社会基金对医院的这部分支出给予报效和补偿、发行专项彩票、组织和鼓励社会募捐等方式。

　　除了免费急诊治疗外，医疗安全网的另一重要组成部分是常规门诊治疗。一些疾病如果能够得到及时治疗，便可避免小病变大病，从而避免和减少急诊治疗。相对于门诊治疗而言，急诊治疗需要耗费更多的资源和费用。因此，一方面需要首先解决社会弱势人群的急诊治疗需要，另一方面也需要尽快解决社会弱势人群的门诊治疗的需要，使疾病得到及时治疗，并且节省医疗费用。

　　最近，中国政府提出建立平价医院，解决人们看病贵看病难的问题。由于医院的建设包括病床的设立，其建设耗资大周期长，因此需要全面和慎重考虑医院和病床的布局和效益，以及现有医院病床的有效利用问题。中国病人住院时间偏长，现有病床的有效利用率不高。而医疗技术的发展使得住院治疗的周期大大缩短，许多原来需要住院治疗的疾病和手术现在可以通过门诊进行。因此新建平价医院必须考虑资源的有效利用问题，将有限的资源用到最需要的地方，解决更多的问题。而建立新的平价诊所和改进利用现有的社区医疗中心，向社会弱势人群提供门诊治疗服务，则是一个更为有效和经济的途径。

　　从更广的角度来看，医疗安全网只是解决看病贵问题的一个急需处理的部分，而要从根本上解决看病贵问题则与整个社会医疗保险体系的建设密不可分。只有建立和健全整个社会的医疗保险体系，才能减轻对医疗安全网的需要和压力。然而在中国目前的条件下，医疗安全网可以解决医疗风险最急迫的环节，因此应当成为解决目前看病贵问题的突破口。