梁中堂：我国市场化的医疗改革方向是正确的

　　梁中堂

　　建立在计划经济和“文化大革命”时期的我国医疗卫生体制因其内在的一些弊端，是不可持续的。

　　首先，公费医疗和劳保医疗主要是为了解决国家机关工作人员和国有企业的职工的医疗问题而建立和发展的，虽然也曾经扩大到城镇集体经济和其他单位，但由于集体经济没有经济保障，其职工的医疗卫生服务也是没有保障的。这一制度似乎是仿照前苏联和现在的福利国家的医疗保健制度建立的，所以，它几乎包办了享受医疗待遇者所有的卫生保健问题。但是，与前苏联和现在的福利国家却又不同的是，上述两类国家的医疗涵盖所有公民，而我国既不包括占总人口80%以上的农民，也不涵盖占城镇人口60%以上的非“全民所有制职工”。按社会主义制度要求，传统的医疗体制是很不公平的。

　　其次，医疗费用的增长成为财政不可负荷的包袱。50年代

医疗体制刚刚形成的时候，涵盖的人员少，年龄构成也比较年轻，医疗费用比较少。随着国家机关人员和国有企业的增加，享受医疗待遇的人口增加，年龄构成的提高，医疗费用迅速膨胀，国家财政和企业负担越来越重。1952年，享受公费医疗约400万人，享受劳保医疗约330万人。到1982年，两者合计大约7000多万人(不含集体经济)。50年代初期，公费医疗规定每人每年6元，1983年提高到36元(该年实际每人花费到57.54元)。1978年，全国公费和劳保医疗费用总计27.3亿，1998年达到780.7亿元，年均增长幅度18%。如果以当年价格计算，1978-1998年财政收入增长了7.7倍，公费和劳保医疗费用增长了28倍。

　　第三，我们现在讨论的医疗卫生是指建立在现代医学科学发展基础上的现代医疗卫生服务，但是，“文化大革命”时期的农村合作医疗为农民提供的帮助是不能与之相提并论的。1966年，湖北省长阳县杜家村成立第一家合作医疗，曾经在县卫生局办的中医班进修1年的公社卫生院医生回村当了“赤脚医生”。该村的合作医疗具体做法是，每个社员每年交1元钱，生产队从集体

公积金中给每人交5毛钱，社员看病除交5分钱的挂号费外，不再花钱。村卫生所的药主要靠自己种植的一些便于栽种的中草药。1968年，长阳县杜家村的作法受到毛主席的肯定并在全国推广。全国的农村合作医疗根据集体经济情况，有所差别。但是，可以肯定的是其作用是十分有限的。一是由于农村集体经济发展到上个世纪70年代末，绝大多数已经经济空虚，社员连续多年分不上红，全国多数地方的合作医疗是徒有虚名。二是农民得到的医疗服务也仅限于医务水平不高的农村医生、中草药和针灸。那时有一句让农村合作医疗试点单位的干部很以为自豪的话，就是“小病不出村，大病不出乡”，反映了农民所得的医疗服务的质量和水平。

　　最后，最为重要的是传统的医疗卫生体制是建立在传统的经济体制基础上的，因为传统的经济体制是不可持续的，所以，传统的医疗卫生体制也就成为不可持续的。我们知道，建立在农村集体经济基础上的合作医疗，到上个世纪80年代初期，因为全国大多数农村集体经济已经相当脆弱，所以，随着农村实行联产承包责任制后，建立在人民公社体制基础上的合作医疗也就走到了尽头。在城镇，我国计划经济体制在“文化大革命”后已经“达到崩溃的边沿”，随着国民经济的恶化和财政收入窘迫，干部公费医疗和企业劳保医疗保障制度也逐渐无法执行了。那时，全国享受公费医疗的人看病后不能报销的数量越来越多，企业给职工看不起病和一、二个病人拖垮一个企业的现象都不是少数。所以，改革计划经济和对建立在计划经济基础上的传统医疗卫生体制实行改革就都属于势在必行。

　　由于意识形态方面的障碍，在我国经济体制改革最初的10多年里，并没有意识到向市场经济转变是客观规律的要求，所以，那时的改革主要是在旧体制内部寻求出路。一方面因为改革开放后对世界经济现实的感受和谋求加入WTO组织的谈判启示，另一方面由于我国经济发展的必然要求和邓小平“南方视察”关于计划、市场谈话的推动，使我们党认识到由计划经济向市场体制转变，是我国经济社会改革的目标。1993年11月召开的党的十四届三中全会，明确将这一点作为这次会议“决定”的主题载入史册。十四届三中全会以来的10多年里，党和国家正规的文件都从来没有用“市场化”来表述我国的改革。但是，由于我国的改革目标就是要建立社会主义市场经济，我们加入WTO也寻求和发达国家市场接轨，我国正在修改现行法律框架和努力建立一个规范的市场经济国家的法律体系，我们在国际上一直争取市场国家地位，所以，如果去掉意识形态方面的因素，形象地说我们的改革是市场化并没有什么错。

　　在国家经济体制转向市场经济的情况下，医疗卫生体制别无选择走向市场体制改革也无可指责。看一看我国医疗卫生领域目前存在许多问题，在发达的市场经济国家却都不存在。世界卫生组织和世界银行等国际社会10多年来也一直向发展中国家介绍“已建立市场经济的国家”即发达国家的医疗卫生经验和成就，说明面向市场经济方向的医疗

卫生改革方向是正确的。我们的问题恰恰在于，市场化的改革还不明确，许多实质性的改革还没有开始，改革不到位和改革滞后，是我国当前许多困难和问题的根源。传统的医疗卫生体制是不可持续的，我们对传统体制实施了改革并且已经离开它很远很远。但是，新的体制我们尚未曾建立。我们需要向前看，认真研究和解决改革中的问题，这是摆脱困境和不断前进的基本条件。

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