沈洪溥：医改已基本不可能有皆大欢喜结局了

　　沈洪溥

　　一段时间内，在国内媒体频繁引用“见死不救”、“天价药费”等具体事例对目前的医疗体制进行口诛笔伐、血泪控诉后，似乎“医疗改革总体不成功论”占了上风，但是，随着卫生部长高强的公开表态，否认了有关“医改失败”的说法后，早先的“失败论”者消失得也相当迅速。

　　主打“平民医院”的政府其新态度确实讲究策略，既通过承认深化医疗体制改革的必要性来凸现回避矛盾的意图，又明确提出要改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面，顺势推出了“平价医院”这个新概念。如同面对以往所有公共利益的讨论一样，一夜之间媒体、学界中仿佛所有人都意识到了“平价医院”这个新事物的“远大前途”。卫生部对地方建设“平价医院”的要求也很值得玩味，“条件好的地方多建，条件差的地方可以少建”，温和中带着严厉。

　　其实，在笔者看来，国内的

医疗体制改革，与其说此时还有希望，不如说是模糊的起点决定了混乱的结局，已经基本不可能获得皆大欢喜的结局了。

　　一、从未被明确过的

医疗改革的目标

　　尽管曾有大量的报告、讲话、文件提到医疗改革，官员、学者中也有多人多次谈及医改的目标，但是回头审视，讲到具体目标的内容少之又少。大而空的规划等于没有规划，以至于今天我们很难相信，这么一场事关群众根本利益的“大戏”如此随便地就启动了……

　　“人人享有医疗保健”，就改革的目标而言，这只算口号，不是规划目标。一份文件是否算是合格的政策规划，必须检验此政策的目标和对象诉求是否一致、可行，如果医疗改革属于社会政策范畴，那么必须明确政策受益主体是谁，通过什么方式让主体达到怎样的福利水平，这才是合格的规划。社会政策目标可不是随便说说，是要做到有法可依的。比如，德国联邦基本法中明确写入了“社会福利国家”的字样，这保证了全体社会成员公平享受社会福利是一种政治权利；而在美国，市场化的福利分配取向，当然地演化成为医疗保险体系，既定规则决定了现实对底层社会的保障更多体现为救济。

　　如果医疗改革确定让每个家庭享有医疗保障，那就不应随便强调劳动者每个人的付出、保障水平，以家庭为单位的保障标准和劳动者由劳动政策制定的个人保障标准是不同的；如果把普遍享有某个水平的医疗作为政策目标，那么这种共产主义幻象实际上就意味着政府必须要投入大量资源负担失业者、无劳动能力者等弱势群体，如此一来，社会化结合商业化的医疗保险这样“人人为我、我为人人”的改革思路就自然与之相悖。

　　媒体眼中的不成功，实际是意象中政府搭建“共产主义医疗体系”的不成功，并不是中国大陆医改的不成功。也正因为缺乏一个具体可信的目标，改革的执行者任何时候都可以公开地表示委屈，说出自己的种种难处，而旁观者虽然“人人都有一套治国良方”，但毕竟远离现实实际，切身感受无法替代传说的资源约束，面对官家理由同样也会哑口无言。

　　

卫生部官员们目前提出的方案有两大块内容，其一是打破公立医疗机构的垄断，引入社会资金办医院；其二是实行真正意义的医院分类管理。引入社会资金，引进竞争机制，提供不同的选择，有助于改变公立医院效率低、收费高种种不正之风禁而不绝的问题；对医院实行分类管理，按营利性医院和非营利性医院给予不同的政策，也有助于医疗行业的健康有序发展。但是，没有目标的“新方案”也将注定失败，具体来说，引入社会资金办医院，那么就要承认资金趋利性，无法改变医疗费用高的问题；分类管理说则更加天真，医院兴办的“院中院”已经和重点中小学兴办的“校中校”一样，成为普遍现象，谁不愿意扣着“红帽子”干“黑吃黑”的活儿呢？

　　对于平价医院而言，作为新进入市场的主体，在地方支持下可以建立，但是并没有地方的承诺来保证运行，在市场化主导的改革大语境下，凭什么让一些提供无差异医疗服务的主体停留在计划经济时代？记得看过一个漫画，一只狼装模作样在听牧师布道，忽然外面传来羊叫，此时原本慈眉善目的狼同志迅速面露喜色，耳朵竖起……对理性的平价医院而言，横下心抗拒外面唾手可得的实惠实在是太难了。特别地，当没有具体政策目标监控医疗体系主体运行时，处于这个典型信息不对称市场的患者必然处于永远的弱势地位，而且仍可能被以市场名义剥夺掉曾经拥有的一切，无论平价医院、高价医院，指望他们雪中送炭肯定是选错了对象。

　　二、我们不可能拥有幻想的医疗保障水平

　　在医改目标众说纷纭之际，如果论客们具有起码的责任意识，齐心合力把不现实的目标剔除也是具有建设性的。可惜的是，目前街谈巷议的兴奋点，基本上都在勾勒来自个人、纯粹幻想的医疗体系。

　　无疑，谁都喜欢普惠的医疗保障制度，或者都愿意以较少的参与额，获得更多的医疗保障覆盖水平。但是，笔者必须要指出的是，目前的国际经验表明，要保障全民享有医疗照顾的高福利水平，都需要中央政府投入大量资源。以加拿大为例，该国一体化的公营医疗, 中央投入约六成, 地方约四成，但地方可以自行决定由基本家庭单位负责的月度医保支出水平, 低收入居民不用付出或可申请减免；香港公营医疗全由政府支持, 私营医疗由有钱而又要求有较佳服务的人通过“高消费”来支撑，尽管香港地方政府也有要患者在公立机构就医的时候多付费的计划, 但因有配套社会福利措施, 也接近全面保障。

　　我们应该承认，医疗是需要大量资源的社会基本服务。各国经验都说明面向社会公众的医疗体系必须由政府支持及控制，任何一国的普通百姓也不可能承受医疗全面市场化的结果。如果希望在大面积市场化的医疗体系内通过植入“平民医院”来解决庞大的社会需求，最终只能或者“平民异化成贵族”，或者“平民”医疗水平低下到只有不要命的才敢光顾。

　　宪法规定的中国的政治体制是社会主义国家，但是，计划经济时代平均主义福利医疗早已土崩瓦解，取而代之的是市场化的社会保障总体改革框架。对于中国的社会保障体系到底要建立成什么样子，社会保障政策具体目标是什么，对这些基本问题并没有完成具体规划。在缺乏明确的政策目标情况下，任意针对社会福利应该如何的讨论，完全属于幻想，幻想的讨论只能归为草根阶层的口水仗，由于缺乏一致性逻辑和对现实的了解，这类思想火花对政策制订难以产生实质影响。

　　说到底，公费医疗也好、免费教育也罢，即便我们真的那么想要，首要的工作也应是先让政策制定者给出规划目标、做出明确且可行的承诺，而后才能进入方案优劣的讨论，再从现实与规划的比较去衡量该领域改革的成败。

　　我个人反对单纯针对医改成败的辩论，在我看来，这样针对伪问题的辩难缺乏任何实际意义，试想，一个孩子捏了一个非猫非狗的模型，其他人按照真猫真狗的标准来评判绝对是有失公正的。医疗改革也一样，它不是做游戏，政府的态度也是严肃的，惟独缺乏合适的规划方案和乐意平心静气参与讨论的人群。此时笔者指出这个问题，希望决策者能够摆脱空想的束缚，避免过去“走一步、退两步”的历史，计算好掌握的现实资源，尽快拿出一个合情、合理、可信、可行的医疗改革方案来。