顾昕：医改已到了新十字路口 政府该做些什么

　　政府首要职责是推动建立一个全民医疗保障体系，并用医疗保险预付制取代现行的个人垫付制

　　顾昕

　　现在，中国的医疗体制改革已经到了一个新的十字路口。“看病贵”、“看病难”成 为当前中国公众普遍关注的社会问题。对于医疗改革中出现的种种问题，究竟应该如何诊断、如何医治，可谓人言人殊。

　　一种流行的诊断是把问题归结为“市场化”。既然市场化是病根，那么“药方”就是放弃市场化，具体而言就是，确立公立医疗机构的主导地位、加强对医疗服务和药品的计划价格控制、恢复甚至扩展公费医疗体系。

　　另一种诊断认为，“看病贵”、“看病难”并不是市场化的必然结果，而是在医疗服务市场化过程中服务提供者和消费者力量不对称所致。如果存在着一定的制度安排，促使双方力量达到或接近某种平衡，市场化的医疗服务体系也完全可以保持社会公益性。基于这样的判断，医治中国

医疗改革失败的“药方”不是放弃市场化，而是走向“有管理的市场化”。

　　事实证明，在医改过程中，单纯依靠市场调节是行不通的。如何在市场转型的时代背景下，运用“亲和”市场而非“反对”市场的手段对市场进行干预，这正是中国公共治理变革所面临的最大挑战。

　　换句话说，反市场化的思路就是把市场和政府二者简单对立起来。实际上，在正常的市场经济体系中，政府可以以多种身份，例如保险者、购买者、雇佣者、赞助者、调控者、信贷者、规划者、监管者的角色，参与到市场活动之中。

　　因此，“有管理的市场化”是一个新的改革思路，其重心不是一味地指出政府应该干预医疗市场，而是要讨论政府究竟该扮演什么角色。

　　政府角色之一：保险者推动全民医疗保障体系的建设

　　2003年第三次国家卫生服务调查显示，44.8%的城市居民和79.0%的农村居民没有任何医疗保障。

　　目前，我国医疗保障体系的主干，在城市是强制保险，即社会保险制度(基本医疗保险)，而在农村则是国家组织并且补贴的自愿保险制度(新型合作医疗)，同时其他各种医疗保障模式也存在，但只是扮演了补充性的角色。问题在于，医疗保障的普遍覆盖远没有实现。2003年9月～10月，第三次国家卫生服务调查显示，44.8%的城市居民和79.0%的农村居民没有任何医疗保障。

　　政府的首要职责是推动建立一个全民医疗保障体系。这一工作的重要性，首先在于能极大地促进医疗卫生公平性的实现。

　　更为现实的是，建立全民医保可以在很大程度上解决“看病贵”的问题。全民医保意味着医疗费用可以在所有人之间分摊，而不是仅由病人自己负担。在这种“风险共担”之后，看病自然就不贵了。

　　还有一点需要指出的是，一旦所有民众都获得了医疗保障，那么这项保障的组织者———政府，就成为医疗服务的购买者，民众不必作为单个病人出现在医疗服务点，医疗服务买卖双方市场力量对比不平衡的问题也就迎刃而解。

　　政府角色之二：购买者约束医疗服务的费用上涨

　　2005年8月9日～11日，本报对全国733名30岁以上公众的调查显示，89.8%的人看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了，81.2%的人认为，医院是营利性而非公益性机构。

　　医疗保障体系的另外一项重要功能，就是扮演医疗服务购买者的角色。

　　很显然，当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就能以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。

　　无论是谁，作为单个病人在面对医院时难免势单力薄，没有能力约束这些医疗服务提供者的行为。这是某些医院看到病人就“磨刀霍霍”的根本原因。医疗诉讼固然可能会起到一些效果，但最根本的解决之道是让一个更厉害的角色来约束医院———专业的卫生政策文献把这种厉害角色称为“第三方购买者”。

　　政府既然提供了医疗保险，就有理由充当好这个“购买者”的角色。但是，我国现有医疗保障制度的参保者，相当一部分人到医院看病时，还必须先缴纳全额或者大部分医疗费，然后再向医保机构寻求报销。这种做法有一个相当严重的后果，即相当一部分医保的参保者感觉自己在就医时还相当于自费。现有医保管理者的工作重心等于是在管理参保病人，而不是履行约束医院行为的职责。

　　本来，民众缴纳保费给医保管理者，是希望他们成为自己的代理人，代表自己同医院讨价还价。但是，现在的医保管理者反而当上了民众的“婆婆”。这是中国现行医疗卫生体系的重大制度错位之一。

　　因此，根本的改革措施在于改变个人先垫付再报销的制度安排，代之以完全的医疗保险预付制。在参保之后，民众在医疗服务点只需缴纳自付的部分即可。其余的医药费用，应该由医疗保障管理者直接向服务提供者支付。医保管理机构必须要做的是，同医疗服务提供者———医院订立契约，运用各种支付手段(例如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等等)的组合，来引导后者把握在费用控制和质量保障上的平衡。

　　政府角色之三：规划者或资源配置者建立健全初级医疗卫生服务体系

　　2005年8月9日～11日，本报对全国733名30岁以上的公众的调查显示，90%的人对10年来医疗体制方面的变化不满意，78.9%的人感觉现在的医院比10年前更多了，60.1%的人认为现在看病比10年前更难了。

　　中国医疗服务体系的另一大弊端，在于门诊和专科医疗服务缺乏制度化的分工。非急诊病人无论大小病都涌向各类医院，越高级的医院人越多，费用不高才怪。

　　世界上的众多国家，非急诊病人必须首先在个体或合伙制行医的全科医生(家庭医生)那里就诊；如果家庭医生看不了，才向专科医院转诊。至于普通的医院，根本不提供日常的门诊服务。因此，国外的“协和医院”，大多安安静静，根本没有人排队；虽然里面的医生都是“专家”，但没有所谓“专家门诊”，也就不会出现专门有人倒卖“专家门诊号”的现象。

　　我国医疗服务体制却恰恰相反，全科医生极其缺乏，也不为民众所信任，甚至绝大多数民众根本不知道全科医生是什么。

　　1997年1月公布的《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》，明确提出了发展社区卫生服务体系的战略构想，把社区卫生服务确定为初级卫生医疗服务的骨干组织和全科医生(全科护士)的主要工作场所，其功能是提供所谓“六位一体”的服务，即集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务。

　　但是，客观现实并没有同主观愿望相吻合。社区卫生服务发展较慢，社区医疗服务机构太少、利用率和服务水平也都比较低。因此，社区卫生服务机构同各级医院的竞争中处于不利的地位，远远没有发挥出“城市初级卫生服务的骨干”的作用。

　　为什么会出现这种现象？

　　笔者认为，政府投入医疗服务的资源本来就十分有限，而这一有限的资源却主要用于补助已经占据了大部分市场份额的医院，尤其是高级医院。无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得补助很少。政府有限的医疗资源并没有被用来矫正市场失灵，反而被市场力量牵着鼻子走，从而最终形成了市场失灵和政府扭曲的双重问题。

　　因此，政府在医疗体制改革中应该成为“规划者”或“资源配置者”。要扮演好这一角色，正确的思路是要逆市场潮流而动———大力推动社区卫生服务体系的发展壮大。

　　另一方面，政府还应该放手让市场发挥起应有的作用。这就是说，在市场竞争条件充分的地方，政府完全应该允许更多的竞争者进入，迫使医疗价格下降。

　　据有关报道称，中央政府在2006年初将推出医疗卫生体制改革的新政，加强社区卫生服务体系建设再一次被列为“战略重点”。这是迈向正确方向的第一步。

　　(作者为北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授、博士生导师)

　　链接

　　与医改相关的公众意见

　　85.3%的人认为看病是件非常麻烦的事，73.3%的人担心花钱太多。

　　———2005年5月31日～6月2日本报一项对全国1136名公众的调查

　　75.7%的人觉得医护人员在人们心目中的地位下降了。

　　———2005年8月9日～11日本报一项对全国733名30岁以上的公众的调查

　　群众有病时，48.9%的人应就诊而不去就诊，29.6%的人应住院而不住院。

　　———

卫生部2003年组织开展的第三次国家卫生服务调查

　　超过90%的人愿意考虑去平价医院看病，48.4%的人觉得，所有公立医院都应该成为平价医院。

　　——2006年1月10日～13日本报一项对8565名公众的调查