医院：推高药价的交易黑洞

　　医院，虽乃救死扶伤之所，却屡成千夫所指之焦点。药价颇高、看病太贵，即使中国官方也百治而无一效。

　　追溯改革开放之初，国家实行公费医疗制度改革，逐步减少对医院的财政投入，同时，作为补充，政府允许医院获取15%的药品差价，以维持医院的正常运行，这就是所谓的“以药养医”。

　　但商业化门缝一开，药价局面越来越难以操控，时至今日，15%政策限制早已流于形式，药品成为医院利润、医生收入的重要源头。某些医院不仅成为高药价的最大“帮凶”，也逐渐演变成高药价的交易黑洞。

　　

药价的计划情结

　　医院药品加价政策实际上是按计划经济思路设计出来的东西，带有明显的双轨制特点。

　　中国社会科学院中小企业研究中心副秘书长罗仲伟研究员向《财经文摘》表示，在除公立医院自身制度外的整个医疗供需关系和运行机制逐步市场化的情况下，这一政策必然扭曲为医院借此对利润的追逐。

　　目前，医院的收入主要来自三个方面：政府事业补贴、医疗服务收费和药品及检查收入。在前两个方面无法维持医院运转且没有可变动空间时，药品及检查收入就成为医院改善财务状况的惟一途径，而政策恰恰又打开了这扇门。事实上，由此产生的逐利行为已经成为所有医疗机构的不二选择，以为社会提供基本医疗服务等公共产品名义存在的非营利医院，几乎都变成了从药品销售中获利的营利性机构，或者说变相的药品销售机构。非营利的公立医院一方面享受政府财政补贴，享受免交税费、免交土地占用费等优惠政策；另一方面，却同时获取着药品巨额进销差价的好处。

　　罗仲伟向《财经文摘》提供的数据显示，在中国医疗机构中，非营利性医院占97%，营利性的医院仅占3%。但实际上，大多数医院都靠销售药品的丰厚利润维持运营和发展，很多医院销售药品的差价早已超过了控制的底线。开大处方、开高价药、开进口药，成为一些医院的通病。“抗生素是当前医药市场价格空间比较大的药品，在医院环节的差价率大都高于30%，因此导致近几年医院药费收入排在前五位的都是抗生素，抗生素销售收入占医院药费总收入的30%以上，滥用抗生素现象十分严重。”罗仲伟补充说。

　　巨额利润的瓜分筵席

　　医院从药品差价获得巨大收入后，都用到哪里去了呢？罗仲伟分析有二：一是用于提高医务人员的报酬水平，二是用于改善医疗设施，增加固定资产投资。“过去20多年来医疗服务业发生了翻天覆地的变化，尤其是城市医疗资源得以前所未有地开发，盖了那么多新大楼，上了那么多医疗设备，有些城镇的就诊条件甚至不比西方发达国家差多少，一些三甲医院的高端医疗设备让许多外国人都瞠目结舌。而这一切几乎是在国家没有投入的情况下发展起来的，应当说这些投入中有很大部分来自医院从药品获得的利润。” 罗仲伟说。

　　“医院的收入主要靠药品，一个收入为5亿元的公立医院，药费收入就可能占到2亿元。因此，医院抱怨，如果取消药品加价，医院靠什么来维持生存和发展？现行体制对医疗服务定价不合理，尤其是技术服务收费，国家定价很低。” 罗仲伟特别强调。国家只简单地降低药品价格并不合理，因为体现医院技术含量的诊疗费没有调整。该降的不降，该升的不升，肯定会失衡，医院无法生存和发展，最终受伤害的仍然是医疗服务的消费者。

　　再来关注医生的情况。本来医生是一种高风险、高回报的职业，要成为一个合格的、有经验的医生，医生本身的人力资本投资也很大，通常大大高于一般的职业。但是在目前的

医疗体制下，医生的高风险没变，回报却相当低，同时这种回报与医生个人的人力资本投资也极其不对称。罗仲伟认为，“医生过去和现在的人力资本投资根本不可能指望在现行体制内得到体现和补偿，医生在患者身上所花费的时间和精力与收入是成反比的。当正常激励严重失衡或缺失时也就谈不上约束。这就不难理解作为一个职业的医生，会在整体上出现拿回扣的现象。这种制度实际上是鼓励通过拿回扣对医生的职业风险和人力资本给予某种补偿。”

　　中国康复研究中心康复医学部首任主任、主任医师乔志恒表示，“中医看病讲究治病务求本，目前看病太贵实际上是一种社会现象，是社会病。现在物价这么高，特别是

房价、教育收费，医生也要在社会中生存。所以，‘本’在于国家对医疗卫生事业投入不足，导致医院在检查和药费上向患者收取大量费用。国家应该在医疗卫生费投入上，根据经济发展和财力水平给予应有的投入，医院的大型设备和基本建设不应该靠医院自己挣钱解决。”

　　权宜之计能走多远

　　用行政命令强行限制药价，医院能否损及分毫？

　　罗仲伟认为，如果限定了药品的顶棚价格，必将对制药企业现行的管理方式和营销模式产生影响，制药企业仍然还会想出其他方法来做医院的工作，因为医生的处方决定了药品的销售。目前国内制药行业产能过剩、品种重复、竞争激烈，想要扩大药品销售，在医生处方行为不受约束的情况下，利益诱导的促销方式依然难以控制。而药厂向医生提供利益诱导，就需要留出价格空间或利益空间。所以即使取消了药品加价，制药企业为了生存也许会采取其他新的方式继续给医院或者医生施以好利。

　　尽管有关部门对出厂药价进行了强行限制，即使将来对医院开出的处方药价也进行限制，也不过是头疼医头、脚疼医脚、治标不治本，或者说是一种权宜之计，不仅不能指望其从根本上解决药价高企问题，反而有可能带来新的更加棘手的问题。罗仲伟分析说，“取消药品的加价，虽然能够消除医院可以得到的、位于明处的15%，但并不能触及到位于暗处的药品利益分配机制，而在这种机制下会出现分配结构的调整，并由此产生新的成本，最后仍然会以各种方式转嫁到患者身上。在现行体制下，如果取消药品加价，财政又没有足够的补贴，到最后就可能会演变成诊断、治疗、检查的收费上去了，但药品的价格仍然维持在一定高位，这样一来，‘看病贵’的状况反而更加恶化。”

　　即使控制了药品的终端价格，医院还是能从制药企业得到好处，只是不会再像以前那样方便了。“药厂与医院或者药店可能会达成一个协议，相对来说，可能工作量和成本较之以前会有所提高。”罗仲伟说。

　　医药难分有制度根源

　　古代医、药一家，在近代和现代史上以及国际社会来看，医与药是合还是分并没有固定模式。有的国家是混合经营，有的分开。医药分家的前提是医疗技术劳务价格的价值回归，而价值回归的前提是医疗体制必须改革，政府职能必须归位。美国、英国及加拿大等发达国家已经实现了医药分家，这与其高水平的医疗服务、政府运作方式和监管机制有很大的关系。值得注意的是，韩国政府雄心勃勃推行医药分家仅一年就造成医疗保险巨额赤字，既然医药已经分家，韩国政府只好在这条路上一口气走到底，希望能通过医药分家刺激医疗管理水平进一步提升。

　　对于医药分家，乔志恒也有自己的看法，他认为：“医生靠药治病，医和药很难截然分开，对于商业化的医院来说，药品必然成为其利润来源的一部分，但对公益医院来说，就是一个保障问题，不会出现依靠药品增加收入的问题。目前有人提出药品专卖的思路，专卖实际上和现在电信、电力一样，是一种垄断性的经济专利行为，会造成部分人享受不到应有的服务，对于公益医院来说，药品服务应该定义为保障性服务，与是否专卖关系不大。”

　　乔志恒还建议，“对于公益医院，药品应该采用厂家直销的方法，减少中间环节对药品利润的占有。面对复杂的市场信息，过去国有医药公司的职能应当部分恢复，发挥其在药品领域的供给和监督功能。”

　　有效解决药价太贵的问题，关键还是在政府，必须跳出现有利益格局中不断寻求平衡的被动应对困境，改变小改维持、投鼠忌器的狭窄思维和谨小慎微、患得患失的现状，着眼于整个体制层面的深入系统改革。

　　本刊记者/杨政文