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鲍泰利(Pieter Bottelier)
中国相关部门发布的数据显示，中国健康指标表现良好，平均期望寿命高而婴儿死亡率低。这的确让人骄傲，但是也隐含着严重的问题。中国最近的政府公告和政策演讲都集中于国家发展政策的重新定向，认为发展方向应是和谐社会，包括为穷人提供更好的医疗保障等社会服务。这个消息很受欢迎，但是改善中国的医疗保障体系、降低准入门槛，还是一个
漫长而艰难的过程。这需要一个全面的、全国范围内的医疗保障改革计划。
“15%~20%”困境
中国市场化改革之前，城市和农村可以相对平等地享受国家提供的基本医疗保障服务。尽管过的25年医疗服务水平已经有了很大提高，但是获取这些服务越来越取决于支付能力。绝大多数医疗服务和部分预防医疗服务都已经商业化。疾病和意外对贫穷的农村家庭和低收入又没有足够医疗保险的城市人口而言，必然伴随着贫困。由于医疗保障和医疗保险覆盖面不够广泛公平，中国一大部分人口都暴露在严重的经济风险之下。只有富人、在正规部门登记的城镇工人、在拥有诊所和医院的大企业就业的职工，才拥有合理的医疗保障服务；这部分人只占全部中国人口的15%~20%。
自20世纪90年代中期，中国部分城镇开始完善地方医疗保障体系，例如江苏镇江。1998年，国务院决定取消公务员健康保险制度(GIS)和劳保医疗制度(LIS)，代之以社区为单位的城镇职工基本医疗保险制度，包括个人医疗储蓄账户(MSAs)和统筹基金两部分。这一举措改善了很多城市的医疗保障情况，但是这一制度的覆盖面仍有局限，流动人口和非正规部门职工完全被排除在外。另外，这一制度还存在不利的社会影响，因为取得医疗服务时的自付费用很高。这意味着这一制度让低收入者相对于高收入者而言负担更重。而绝大多数农村人口根本没有医疗保险。尽管20世纪90年代后期以来，城镇医疗保险状况有所改善，但是中国的医疗服务从整体来看仍然不够公平。
全新医疗保障体系
世界卫生组织2000年发布的世界卫生报告，在医疗保障资金的公平分配这一项目上将中国排在全部191个成员国中的第188位。国务院发展研究中心2005年对中国医疗保障体系所作的独立研究也得出了类似的结论。研究认为医疗保障服务的提供过于依赖市场力量，因此需要进行重大改革，而改革面临的挑战是巨大的。中国需要一个全新的医疗保障体系，包括医疗保险。这一新体系必须兼顾社会公平和管理简易，并为全体中国人提供最好的支付得起的高质量医疗服务。新体系还必须能够有效应对传染性疾病的流行，比如艾滋病和SARS。
新体系还必须为全部中国人提供充分的预防性医疗服务，包括产妇保健、幼儿护理、残疾人和老人保健特别项目在内，这类服务应当不收费或者只收很少的费用。中国政府必须在未来的医保体系中起决定性作用，而不能期待市场解决所有的问题。当然市场也要在其中发挥一定的作用。新体系的激励机制必须使病人不会寻求不必要的医疗服务，而且医疗服务提供者也不必开出不必要的药品或不正当地要求住院治疗。医疗服务提供者还必须有动力提供最好的服务，争相走在职业前端。
国家应当增加医疗保障支出
中国并不是唯一一个面对严峻的医疗问题和改革困难的国家。许多国家，包括一些非常富裕的国家，也在跟相同或相似的问题作斗争。举例来说，美国医疗服务的可得性正在变得非常不公平，因为很多居民根本没有医疗保险。据最新的估计，这部分人约有4500万，这一人数还在上升。这些人只能依赖于慈善捐助，或者紧急医疗服务。医院有法定义务提供紧急医疗服务，即使病人不能支付账单。这意味着美国医院的急诊病房总是大量超负荷工作。典型的情况是，未保险的人只有在病得十分严重、需要去急诊病房时才去医院就诊。一些人愿意承担风险因而不购买医疗保险，但是多数人因为付不起保险费而无法取得医疗保险。据估计，在美国生活和工作的1200万未登记移民(非法移民)也没有参加医疗保险。他们的情况跟中国没有永久户口的流动人口情况在很多方面是相似的。诸多因素，包括医疗保险体系过于复杂而导致管理成本很高，使得美国的医疗保健制度成为世界上效率最低的制度之一。这个问题已经在美国争论了多年，但是仍然没有一个行之有效的改革计划。马萨诸塞州最近通过了一项法律，要求所有马萨诸塞州居民都要购买医疗保险，不然就要支付固定金额的罚款。这一举措的思路类似于被普遍接受的所有车主都要购买足额的第三者责任保险。马萨诸塞州的这一做法正引起美国其他州的密切关注。
美国有15%~16%的国民收入用于医疗保障服务(包括公共账户和私人账户)，是欧洲和加拿大平均水平的两倍还多，而后两者的健康指标一般说来好于美国。中国用于医疗保障的资金在国民收入重的比例已经从 1978 年的3%上升至2005 年的5.8%，其中增长部分主要来源于私人支出的上升。医疗保障中的政府支出只有很小幅度的增长，从1978年占GDP的2.2%上升到2005年的2.9%，与国际平均水平相比，这一比例非常低。中国能够承担将更多的政府预算用于医疗保障。这还有利于平衡中国的国民账户，提高居民消费支出的比例，而这也是中国想要优先解决的问题之一。但是没有好的改革计划的支出增加不是解决医疗保障问题的答案，改革计划和医疗保障支出增加是相辅相成的。
(作者为美国约翰·霍普金斯大学教授、王惠卿编译)
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