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文/顾昕
中国的医疗体制成为众矢之的。“看病贵”和“看病难”已经成为当前中国两大社会问题。所谓“看病贵”，意味着医疗费用的超常快速增长。从图-1可以看出，自1995年以来，卫生部门所属综合医院的门诊和住院费用的增长速度，均大大高于城乡人民群众收入的增长速度，尤其是门诊速度的增长更快。
图：卫生部门所属综合医院医疗费用的增长指数
资料来源：《中国卫生统计年鉴》，2004年，第87页；《中国统计年鉴》，2004年，第53，357页。
“看病贵”直接导致一部分人民群众因为费用高而“看病难”，也就是医疗服务对低收入者的可及性下降。价格昂贵的住院服务自不待言，相当一部分民众甚至连费用相对不高的门诊服务也无力支付。图-2 所展示的数字显示，因为经济困难而放弃门诊的城乡病人比例在1993年仅仅为5.2%，但是到了2003年这一数字却达到了18.7%的水平。低收入民众望住院而兴叹的情况，也没有随我国经济实力的提升而改善。相反，在城市地区，这一问题反而恶化了。图-3中的数字显示，在2003年，每五个城乡病人中就有一位因为经济困难而放弃住院治疗。
“看病贵”和“看病难”的问题已经引起全社会的高度关注。但是，严峻的问题是，对于中国医疗体制所出现的重症如何诊断、如何医治，可谓人言人殊。一种流行的诊断是把所有的问题都归结为笼统的“市场化”，认定中国医疗体制中出现的问题乃是“对市场的迷信”所致。稍微精细一点的诊断是把病因归结为医疗服务的市场化，也就是医疗机构(无论公立还是私立)的市场化导致其社会公益性质淡化。既然市场化是病根，那么相应的药方就是抛弃市场化，强化国家对医疗服务的计划管理。具体而言就是确立公立医疗机构的主导地位、加强对医疗服务和药品的计划价格控制、恢复甚至扩展公费医疗体系。
另外一种完全不同的诊断认为，“看病贵”和“看病难”的问题既不是笼统的“市场化”所致，也不是具体的“医疗服务市场化”所致，而是在医疗服务市场化的过程中服务提供者和消费者(或者说买卖双方)力量不对称有关。如果存在着一定的制度安排，促使医疗服务市场上买卖双方的力量达到或接近某种平衡，市场化的医疗服务体系完全可以保持社会公益性。因此，基于这样的诊断，医治中国医疗改革失败的正确药方恰恰不是放弃市场化，而是走向“有管理的市场化”。
“有管理的市场化”是一个新的改革思路，其重心不仅仅限于指出政府干预的领域及其重要性，而且还要深入研究政府行使其职责的具体方式。同“反市场化药方”的最大不同之处在于，“有管理的市场化”思路并不把市场和政府的关系简化为一种二元对立关系。实际上，在正常的市场经济体系中，政府可以以多种身份，例如保险者、购买者、雇佣者、赞助者、调控者、信贷者、规划者、监管者的角色，参与到市场活动之中。换言之，在市场经济体系中政府同样要发挥积极的作用，但是同计划经济体制完全依靠行政手段(建立等级化事业单位或国有企业并实施计划控制)不同，市场经济中国家干预的手段不仅多种多样，而且最为重要的是，市场经济中国家主要是通过参与市场还不是取代市场来干预市场。因此，当我们发现市场失灵的存在时，仅仅简单地要求政府干预并不足够，更为重要的是以什么样的原则选择政府干预的方式。在面对市场失灵的挑战时，回归计划经济时代的某些做法，对于不少人来说是逻辑顺畅而又简便易行的选择。但是，如何在市场转型的时代运用顺应市场或弥补市场而不是反对市场的手段对市场进行干预，这正是中国公共治理变革所面临的最大挑战。
政府职责之一：充当保险者，建立普遍覆盖的医疗保障体系
在中国医疗体制的两大病症中，低收入人群因经济原因而致使医疗可及性下降的问题，同中国医疗保障制度的低覆盖面直接相关。众所周知，大多数中国居民没有任何医疗保障。根据第三次国家卫生服务调查的结果，在2003年，65%的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费。很显然，如果无论贫富，所有人都享有适当的医疗保障，那么因经济困难而无力就诊的现象根本就不会存在。
医疗保障的低覆盖率，首先损害的是医疗费用负担的公平性。但是，更为现实的是，建立一个普遍覆盖的医疗保障体系，不单单可以推进社会公平，而且还能收到抑制医疗费用快速上涨之功效。一旦所有的民众都获得了医疗保障，低收入者自然不会因为费用问题而对医疗服务望而却步；一旦所有的民众都获得了医疗保障，那么医疗费用就可以在健康人群和病患之间分摊，从而可以避免大部分医疗费用只由病人负担的局面；一旦所有的民众都获得了医疗保障，那么保障的组织者就可以成为医疗服务的大购买者，民众也就不必作为单个病人出现在医疗服务点，医疗服务买卖双方市场力量对比不平衡的问题也就迎刃而解。如此一来，医疗服务买卖双方市场力量对比便可以从卖方向买方倾斜，医疗服务提供方(无论市场化与否)都不能为所欲为地多收费、多开药、多检查。可以说，对于缓解中国医疗体制所面临的两大难题，即费用高涨、公平低下，全民医保体系具有一石二鸟之效。
推进全民医保很少有人反对，但问题是如何实现这一目标。目前，我国医疗保障体系的主干，在城市是强制保险，即社会保险制度(基本医疗保险)，而在农村则是国家组织并且补贴的自愿保险制度(新型合作医疗)，同时还有其他各种医疗保障模式，但只是扮演了补充性的角色。理论研究和国际经验都显示，如果依赖自愿性医疗保险，无论是市场提供还是国家主办，要想实现全民医保，可谓难于上青天。政府行使其合法的强制全力，是实现全民医保的必要条件。
在基本的制度架构上，实现全民医保有两种选择：一种是选择公费医疗模式，即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务埋单。那么，政府究竟要埋多大的单呢？我们以统计数据较为齐全的2003年为例，简单框算一下。在这一年，民众医疗服务的费用大体上由以下几个部分组成：1)城乡居民个人医疗开支；2)公费医疗开支；3)城市基本医疗保险开支；4)农村合作医疗开支；5)城乡商业性医疗保险理赔开支。由于后两项数据尚缺，况且其覆盖面比较窄，因此可以暂且忽略不计。前三项加总后可以得出城乡医疗总开支为4308.8 亿元。事实上，现行卫生财政支出中还有相当一部分用于公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等等。政府为了满足民众现有的医疗服务需求，即使设定30%的高自付率，公费医疗的开支仍然需要3016.2亿元(4308.8 ×70%)，大约是当年财政卫生总开支的三倍，大约是财政总支出的八分之一。由此可见，很多公费医疗方案的拥护者纯属信口开河，因为他们从来不算数。
有一种意见认为，全民公费医疗并不一定要为民众的全部医疗费用埋单，只要能覆盖所谓“基本医疗服务”，也就是常见病、多发病即可，至于发病概率低、费用高的病种，完全可以求助于补充性医疗保险。依照这一思路，推行全民公费医疗体制，关键在于设计一个国家财力能够承受的“医疗服务包”。但是，这一思路有以下几个困难：1)对于什么是“基本医疗服务”，可谓人言人殊；2)即使“医疗服务包”很瘪，比如其花费仅仅为医疗总开支的四分之一，政府还是会面临巨大的埋单压力；3)如果“医疗服务包”太瘪，那就意味着民众现有医疗开支的大头还是要从病人自己口袋里出，那么这种“公费医疗”的保障功能和医疗服务购买就会大打折扣。由此可见，这种穷酸型的公费医疗完全是鸡肋，不要也罢。
另外一种选择是国家继续扮演保险者的角色，在现行社会保险的制度架构中通过制度调整实现全民医保。这种选择的最大特色就是使医疗费用在个人、用人单位和政府三方之间分摊，从而能大大减轻财政的压力。就城市而言，要实现全民医保并不困难，具体措施是：1)城市所有用人单位的所有从业人员，一视同仁地全部纳入医保体系；2)强制从业人员为其家庭中没有工作的成员投保 ；3)政府通过医疗救助制度为贫困家庭投保提供支持。
第一条具体措施实际上就是现行政策的明确规定，着力落实即可。第二条具体措施是新的制度安排，旨在弥补现有制度中仅以从业人员为单位而不是以家庭为单位参保的缺陷。至于双职工家庭中究竟强制哪一方为受抚养家庭人员投保，这是一个技术问题，应该不难解决。根据框算，在城市中，每一个从业人员仅仅负担不到1人，因此即便在不增加用人单位负担的情况下，让从业人员个人负担受抚养者(大多数是未成年人)的医疗保险缴费，年人均最多只要缴纳870元，就可以实现全家医保。这对于多数城市家庭来说，完全可以负担。
第三条措施实际上也是国家的现行政策，正在一些地区进行试点。从医疗保障体系的管理角度来看，将医疗救助基金同医疗保险基金整合，有利于在各地区形成医疗服务的单一购买者。而国际经验证明，医疗服务的单一购买者有利于费用控制。这样，主管医疗救助的民政部的主要职责可以放在其擅长的甄别困难人群，从而确定受益者对象上，而把基金支出管理和医疗服务购买的职责交给现有的医疗保险基金管理中心，更有利于整个医疗保障体系的平稳运作。基于框算，即便国家为所有城市低保人员(大约2200万人)投保，财政支出总额大约为132.8亿元，完全在国家财政的可承受能力之内。至于各级政府如何分摊医疗救助的费用，则是另外一个值得深入研究的公共财政问题。
社会医疗保险的模式也可以扩展到农村。2003年，农村居民人均医疗消费额为116元。鉴于农村其他医疗保障的支出额的具体数字缺乏，而且绝大多数农民没有任何医疗保障，因此这部分开支暂且忽略不计。如果实行强制性社会医疗保险，风险负担的池子便可以大大扩大，因此人均100元的总筹资水平足以满足全体农民现在的医疗服务足球。如果农村居民人均缴纳40元，国家补贴60元，那么国家财政只需要支付462亿(60元×7.7亿农民)。
由此可见，在现有社会医疗保险的制度框架进行渐进式的改革，而不是进行伤筋动骨式的改革，就能以较低的成本，在满足全体国民现有医疗服务需求的水平上，实现医疗保障的普遍覆盖。况且，在社会保险的制度框架下，实现城乡一体化也没有什么制度性的障碍。
政府职责之二：充当购买者，约束医疗服务的费用上涨
医疗保障体系的首要功能，顾名思义，当然是为民众提供医疗保障，确保人民不会因为支付困难而不去看病。但是，医疗保障体系的另外一个重要功能，就是充当医疗服务的购买者。很显然，当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，从而由能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。
在中国，对于65%没有任何医疗保障的民众来说，他们作为单个病人出现在医疗服务点，显然对医疗服务提供者的行为无从也无力加以约束。但是，我国现有医疗保障制度的多数受益者，在寻求医疗服务时，也必须缴纳大部分医疗费，然后再向医保机构寻求报销。这样一种做法导致了一个相当严重的后果，即相当一部分医疗保障的受益者在就医时还是加入了自费者的行列。这就是说，无论在城市还是农村，相当一部分医疗保障管理机构放弃了其医疗服务购买者的职能。医保管理者的工作重心在于控制病人，而不是控制服务提供者。
实际上，现行医疗保障制度未能很好履行医疗服务第三方购买者的职能，在很大程度上是现行医疗保障政策中暧昧不清的制度安排所致。很多城市有关基本医保的文件也提出了实施医保中心与医疗服务机构以及药店直接结算的意见，但是其着眼点在于方便人民群众(不让人民群众为报销而奔波)。最近，北京市的医疗管理机构开始委托各社区的社会保险所代理医保报销事务，也是为了免去民众为报销而奔波之苦。这些改革，虽然用心良苦，但却未能抓住根本。
根本的改革措施在于取消报销制，代之以完全的预付制。在参保之后，民众在医疗服务点只需缴纳自付的部分即可。大部分医药费用，应该由医疗保障管理者直接向服务提供者支付。这样一来，医保管理机构就可以同医疗服务提供者订立契约，运用各种支付手段(例如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等等)的组合，来引导后者在控制费用和维持质量上保持平衡。当然订立契约本身并不是一个免费的过程，需要一定的交易成本。事实上，在西方发达国家，医疗保障的管理者(不论是公立机构还是民营组织)大多雇佣一批卫生政策和医疗方面的专家，系统搜集医疗服务提供者的服务行为，定期进行全面的分析，从而能够不断地修订合同，以强化医疗服务提供者的费用意识。
政府职责之三：充当规划者或资源配置者，在市场不足之处发挥积极作用
反对市场化的人士认为，目前中国医疗体制的很多问题，都是市场力量主导医疗卫生资源的配置所致。因此为了解决这些问题，必须压缩市场力量在资源配置上的作用，恢复政府在资源配置上的主导性，建立公立慈善医院就是其手段之一。 这种一根筋的思维方式忽略了另外一种可能性，即在医疗服务市场化的基本格局维持不变的情况，只要政府以市场不足的弥补者而不是市场取代者的角色行使其职能，就可以使问题大大缓解。同时，这种思维方式还想当然地认为，只有公立机构才能体现社会公益性。
众所周知，我国医疗服务递送体制中初级医疗卫生服务体系不发达，尤其是全科医生奇缺，从而导致本来应该提供专科医疗服务的医院主要在提供门诊服务。这是致使我国医疗资源极大浪费，从而导致医疗费用居高不下的一大因素。我国政府早在1990年代后期就意识到了这一问题，明确提出了发展社区卫生体系的战略构想，把社区卫生服务确定为初级卫生医疗服务的骨干组织以及全科医生和全科护士的主要工作场所。社区卫生服务的功能是提供所谓“六位一体”的服务，即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务；其特征是提供有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务；其宗旨是解决社区主要的卫生问题，满足社区居民的基本卫生服务需求。
可以说，这种制度设计考虑到我国的国情。国外通行的全科医生独立开业，也就是俗称的“家庭医生”，对于我国民众来说相当陌生。如果盲目照搬，很有可能会产生适应不良。社区卫生服务体系相对而言应该是一种有较高效率和较好经济性的卫生服务模式。但是，客观的现实并没有同主观的愿望相吻合。首先，社区卫生服务体系的发展并不迅速。根据到目前为止可以获得的最新统计数字，到2003年地全国各地都建立了一批社区卫生服务机构(包括中心和站)，其中大多数为国有和集体所有制。如果我们以每百万市区人口所拥有的社区卫生机构数作为一项指标来衡量其发展状况，那么2003年各省的统计数字表明，社区卫生服务机构的覆盖面还相当窄(参见图-4)，即使是在卫生资源条件较好的大城市上海、北京和天津，社区医疗服务的机构都太少了。其次，社区卫生服务体系的利用率较低。再次，社区卫生服务的价格固然相对便宜，但其服务水平普遍比较低，也就是所谓“档次较低”的问题。
因此，就我国医疗服务递送体系的改革上，政府的重大职责之一就是扮演规划者的角色，大力推动社区卫生体系的发展壮大。值得注意的是，一些“反市场化”的论者提出了“抓小放大”的思路，即政府应该把有限的资源更多地配置到初级医疗卫生服务机构，而不是在等级高的大医院上花大钱。这一点是“反市场化”思路中少有的睿识。但是，鉴于国家资源有限，政府能够“抓小”的前提一定是要“放大”，也就是让大医院进一步走向市场，通过吸收民间资本发展壮大。至于民间资本以营利性还是非营利性的方式进入，国家完全可以通过制度建设和政策安排加以引导。可是，“反市场化”论者们对于医疗服务市场化大加鞭挞，对于公立医院民营化更是反感，可谓自相矛盾。
大力发展公立慈善医院的思路也不切实际。首先，如果在任何一个地区(无论使城市还是农村)，慈善医院数量有限，而低收入者又居住分散的话，那么如何保障政府花大钱扶持的慈善医院主要服务于低收入者呢？其次，如果实施广撒网策略，在每一个社区都建立慈善医院，显然不如政府扶持社区卫生服务体系更具有成本效益性。
政府职责之四：充当监管者，抑制医疗服务中的市场失灵
前文曾经提及，政府参与市场的另一个重要身份是监管者。首先，必须明确指出，政府扮演监管者的角色与政府扮演保险者与购买者的角色是不同的。作为公立机构的医疗保险管理者并没有任何执法权力，它们只能通过订立契约的方式同医疗服务提供者发生关系。因此，这种关系是一种市场关系。其次，政府扮演监管者的角色，与政府作为行政管理者的角色，也是大不相同的。行政管理乃是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预，而监管则是政府对其辖区内某些事务的控制。我们经常看到的卫生部对医疗卫生部门的不正之风进行专项整顿的做法，就属于行政管理而不是政府监管的范畴。
第三，也是非常重要的一点，政府监管的目的不是取代市场，而是为了矫正市场失灵。世界各国经济社会发展的历史表明，政府监管是同市场化相伴随的，而不是有你没我的二元对立关系。因此，主张加强政府监管同反对市场化相伴，是匪夷所思的。
论及政府监管，必须关注以下三个问题：监管什么？谁来监管？如何监管？
就医疗领域而言，监管的对象一般为以下几个方面：
1.对医疗服务市场进入和推出的控制
2.对竞争行为的控制
3.对市场组织的控制
4.对从业人员待遇的控制
5.对医疗服务数量的控制
6.对医疗服务标准和质量的控制
7.对医疗服务安全性的控制
所有这些控制均同市场失灵有关。前三种监管都同控制医疗服务市场上的垄断行为有关。第四、五种控制同奖励某种值得期待的行为或者促使医疗服务价格下降有关。最后两种控制重要是为了克服医疗服务中的信息不对称：既然病人们无法了解医疗服务的标准和质量，那么就让专家来评议吧。
实际上，如果政府监管适当，上文提及的公立慈善医院思路完全没有必要。政府完全就低价位病房和医疗服务的数量制定客观的行业标准，在各类一般性的公立医院中实施，或者运用经济手段，鼓励民营非营利性医院也采纳有关的行业标准。如此一来，无论公立还是民营医疗服务机构，都可以在承担社会责任上发挥积极的作用。
关于监管者的问题，无非是如下几种选择：1)在中央政府设立全国性的监管机构；2)地方政府设立监管机构；3)政府委托专业性或行业性协会从事监管。如何监管的问题涉及监管工具的可获得性。一般而言，监管工具无非属以下两大类：1)制定游戏规则(法律或法规)，对于不允许的行为实施惩罚；2)创造激励机制，鼓励希望看到的行为发生。
如果从以上三个方面来衡量我国医疗服务的政府监管，初步的印象是：
1.监管体系有待严密：也就是要么政府对不少该管的事情没有管，比如对医疗服务数量的控制，要么政府对某些事情严加行政控制，例如对于市场进入缺乏明确的客观标准，新医疗服务提供者的进入取决于主管部门的行政许可；
2.监管者是谁有待明确：目前我国医疗服务提供者的大多数还是公立机构，但是它们隶属于不同的政府部门，理论上在医疗业务上受卫生部的指导，但是卫生部究竟是不是医疗服务的监管者，还没有明确的定位。
3.监管工具有待完善：实际上，我们对很多事情，缺乏常规性的奖惩规则，常常是碰到什么紧迫的、社会反响强烈的事情，采取某些应急性的、临时性的措施加以解决。
政府对医疗服务市场的监管具有高度的技术性，本文限于篇幅与目的，没有必要详细展开。毫无疑问，深入研究政府监管医疗服务市场的体系和手段，是医疗卫生政策领域中的一大课题。
(顾昕， 北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授、博士生导师)
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