十字路口上的中国乡镇卫生院样本调查

　　分级财政实施后，日益捉襟见肘的基层财政无力进行大规模的公共卫生投入；即使是投入，政府也倾向于把资源配置到效益较好的部门

　　本报记者 田毅 特约记者 季谭 发自北京河北山西

　　事业编制也招不来乡镇医生

　　一台满是“雪花点”的电视机让对面坐着的张医生在这个炎热晌午更加焦虑。

　　这是2005年5月21日，保定市顺平县腰山镇中心卫生院一幢五六十年代的二层建筑内，只有张医生和两个正在睡觉的护士。张医生其实才年满20,不过自从石家庄中医院大专毕业后来到这个小村子也有一年了，这里很多患者拿到的药方都出自他手。

　　为读这个大专，张医生举债3万多元，现在卫生院每月给他开600多块工资，虽然能按时发，但欠债依然压在身上。“一没人、二没钱，也就没什么活儿了。”他对记者说。

　　恰巧，这时一个老汉来给患有脑溢血的老伴拿药，为了给老伴治病，老汉已经在县城花了3万多元，现在只能回家“保守治疗”。张医生看过县医院开的方子，告诉老汉每天要花20~30元钱买药和输液，连续6天。“这么贵啊！”老汉说。在张医生和另外两位年轻护士交头接耳窃窃议论一番后，表示17元可成交。老汉则边摇头边出门，说，“在县医院拿药和输液一次也才花15元。”于是，这大半天唯一的买卖告吹了。

　　腰山镇中心卫生院没有进行改革，治疗和预防保健还在一起。它们有自己的防保科，和镇卫生院治疗捆绑在一起。

　　“这里坐车半个小时可以到县城，卫生院很难与县里(医院)抗衡，也就是价格低一些。农民合作医疗以后(特指始于2004年的新型农村合作医疗，与上世纪60年代的农村合作医疗有别)，可以在镇卫生院报销，所以相对而言，病号会比以前多一些了。主要是从县城那边开了药方，然后来输液、拿药。”张医生说。

　　差不多同一时间，北京平谷区几个乡镇搞了个卫生院招聘会。“连个医学院专科生都没来(报名)，更别说本科生了。”5月25日，平谷区熊尔寨乡卫生院院长刁春生对记者说。熊尔寨乡大约有4000人，应有10个在编人员，卫生院目前在编6个人，是事业编制，也没人来。

　　“乡镇卫生院的医生干得好，很快能在当地出名，并建立起人际网，因为老百姓把医生看得非常神圣，受到尊敬。但现在没有医生，病人有钱也不来啊！”刁春生院长说。

　　2003年SARS之前，卫生部卫生经济研究所副所长李卫平到延安调研，看见上世纪70年代建的卫生院，房屋和设施都很好，但停在那里多年未用，当地培养的乡村医生做不了手术。

　　李卫平说：“这些年，卫生部门在人员培训上重视非常不足，从上世纪90年代开始我们对农村卫生进行三项建设时，资金重点投在房屋建设上，占投资总额的78%，18%投在了设备上，只有3%用于人力培训。”

    变迁

　　在张医生等待病人光顾的时候，相距不远的保定满城县南韩村镇中心医院院长张颜鹏刚到县卫生局开会，会议事关传染病预防，参加者基本都是各乡镇卫生院人士。

　　“比如现在流行口蹄疫，成立专项小组，每一个卫生院一个小组，我是小组长，下面带几个大夫，随时待命出发。”张颜鹏对记者说。

　　满城县卫生局给张颜鹏的任务就是自负盈亏。不过如果出现突发性事件，国家还是找乡卫生院，因为乡卫生院认为自身还有一个职责在。

　　非典时，张颜鹏说他没钱也要帮助县卫生局设立发热门诊。防疫这块是由政府拨款的，但防疫站与张颜鹏的卫生院是分开的。

　　现在张颜鹏是乡镇医院法定代表人，产权归其个人。满城县已经进行了疗保分离，她接手的是一个资不抵债的烂摊子，干了将近两年，县卫生局一分钱的补助没有给过，她的卫生院贷了100多万元，盖了两排二层新楼，买下15亩地，还添了新设备，请了专家来。而原来卫生院那小楼还留存在那里，房子已经开始下沉，用手触摸，墙粉纷纷脱落。

　　张颜鹏所在的乡镇卫生院以前是中国县、乡、村三级医疗防疫保健网的枢纽，承上启下承担着预防保健、基本医疗、卫生监督、健康教育、康复、计划生育等基本卫生服务。更多的村卫生室是“网”，成为农民常去的医疗服务机构。

　　“过去农村的卫生服务体系我认为是很成功的，它利用农村的社区组织——人民公社、生产大队这样的经济组织，把农民发动起来，通过农民个人的投入，参与到卫生保健当中。它用很低廉的成本，培养了农村自己的卫生人员，使农民得到最基本的医疗保障。”李卫平说，“上世纪六七十年代，国家给农村投入了很多医疗设备，像无影灯、手术床等。”

　　“但是现在，村卫生室变成了私人诊所，乡卫生院陆续下放到财力薄弱的乡级政府管理，合作医疗渐渐走向解体，到上世纪80年代中期，坚持合作医疗的行政村从以前的70%左右下降到5%。”李卫平告诉记者。

　　李卫平说：“目前，乡村卫生院基本处于失血状态，要不为解决‘人头费’疲于奔命，要不负债经营，最后倒闭，农村没有一个机构能承担卫生防疫和医疗保健的职能，这也是这些年来一些流行性传染病在农村传播的重要原因。”

　　香港中文大学政治与公共行政系教授王绍光曾向记者提供了一组数据，目前，全国大约50%左右的村卫生室已变成了个体医疗点，而现在乡村医生的数量只有1975年的三分之二，而卫生员的数量则从1975年的328万人跌到2001年的27万人，还不足当年数量的零头。而在此期间，农村人口的绝对规模还有所扩大。

　　这样的一增一减的结果是，每千农村人口拥有乡村医生和卫生员的人数从1985年的1.55降到2001年的1.41。

    财源在哪里

　　现在，北京平谷区熊尔寨乡卫生院院长刁春生整天坐在还在建的新卫生院边临时房的房檐下，遇人就很热情地招呼“是不是看病？”5月25日中午，他高兴地“招呼”来了熊尔寨乡杨乡长。

　　杨乡长是非农业户口，医疗保险账户都在县医院，所以就是离得近一般也不来这里拿药，因为按照他的医疗保险的规定，杨乡长是不能来乡里看病报销的。

　　“原来乡里边，乡政府还是出力的，但是现在乡里的财政马上要收归到县里统管。前几年乡镇卫生院还是归乡里管，非典后就收到县里管了。以前，乡政府还有一些干劲，因为可以支配一些财力，现在什么权力都没了，还干什么？要想干点事情就只能通过立项得到审批，走政府采购这一块。”杨乡长对记者说。

　　卫生院人员的工资现在是县卫生局差额拨款，只有防保这一块是全额拨款。不足的部分，刁春生就问乡里要一点。“我们这一部分不允许银行贷款。只能说在进药的时候压下药款，然后慢慢还。”

　　6月1日，当北京大学医学部公共卫生学院王红漫副研究员一脸疲惫地坐在记者对面时，她说很快还要出差考察基层卫生院。

　　其实，这位30多岁的博士已经在2001年9月至2003年8月近两年时间内，行程1.25万公里，走访了从黑龙江到海南，从山东到云南几个省100多个经济发展好、中、差不同类型的乡镇卫生院，并与800多户农民朋友座谈。

　　王红漫博士向记者提供了一些第一手的全国乡镇卫生院目前财务状况的数据：

　　贵州A县26家乡镇卫生院近3年(2001~2003)，年平均亏损约234万元；

　　江西省B县15家乡镇卫生院中有11家支大于收；

　　山东省C县2001年18家乡镇卫生院亏损面几乎100%；

　　江苏兴化2001年8家中心卫生院全部亏损；

　　江西波阳39所乡镇卫生院瘫痪15所；

　　河南省D市卫生院2003年总亏损达36.3万元，同年××县卫生院负债37.4万元；

　　黑龙江省E县乡镇卫生院年平均亏损16.8万元。

　　这份调查报告揭示，不论是经济发达与否，如果剥离政府财政补贴，乡镇卫生院几乎全部亏损。

　　“房屋在老化，仪器设备濒临报废，部分医疗从业人员外出打工。相对而言，个体诊所比较灵活，较少受到体制制约，但其设备和医疗效果叫人担忧。比如有的给近视的村民配眼镜，竟然不知道要先验光。”王红漫记忆深刻。

　　她总结了现在卫生院的三种变革方式：

　　一是有的县办好中心卫生院和几个较大的乡镇卫生院，发展村级卫生室，其他卫生院只保留预防保健职能，即实行医疗与公共卫生职能的分离。

　　二是将卫生院资产、债务整体拍卖，拍卖后的卫生院自主经营，自负盈亏。也就是政府公开招标，利用原来提供给卫生院的补贴，向改制后的卫生院购买公共服务。

　　三是如山东省一县则适宜在上级部门主持下试点，实行院长全权负责的承包制，推行公共卫生招标机制；为防止因病致贫现象的发生，推行社会医疗保险或商业医疗保险，同时设立以医疗救助为主要目的的地方性基金。这样的改革不增加财政负担，而可以达到良好的制度预期。

　　李卫平对记者说，各级财政实行“分灶吃饭”后，分级财政的特点是越到基层财政越困难，无力进行大规模的公共卫生投入。即使是投入，当地政府也会把资源配置到效益较好的部门去，比如城市和大医院。2000年的数据是农村人均卫生事业费12元，不到城市人均的三分之一。

　　“世界卫生组织主张在初级卫生保健和各级转诊机构之间建立双向转诊机制，但是我国这个机制建立不起来，这是因为乡镇卫生院办成一级医院，它和上级医院之间发生竞争关系，要赚钱。”哈尔滨医科大学公共卫生学院教授杜乐勋分析说。

    角色转换失去方向

　　2005年5月18日，河北省审计厅，张成起厅长谈起乡镇卫生院一脸凝重。2004年，张成起组织全省审计机关对43个县(市)377所乡镇卫生院2001年至2003年财务收支数据，重点调查其建设、管理和职能履行情况进行了审计。

　　“我是个农村出来的，而且长期工作在张家口地区。非典的时候，我作为省里督查组在张家口现场调研。”张成起清晰地记得，那时到城里的打工者，最后都是跑到乡下躲起来，这时候，乡镇一级卫生院的防保作用就显出来了。不过现在乡镇卫生院是“大病看不了，小病没有人来”，而农民是“小病拖，大病挨，重病才往医院抬”。

　　这份《全省乡镇卫生院审计调查报告》显示，2001年至2003年，政府投入都不足卫生院总收入的10%，而药品收入则均超过50%，成为主要收入；而在支出与收入大体持平的情况下，药品成本为41%~43%，普遍存在“以药养医”现象。

　　本次审计发现乡镇卫生院各类违规资金589.81万元，这个数字几乎是2003年这些卫生院所得到财政拨款的近一半。

　　在违规资金中，药品超标准收费113.98万元，账外固定资产138.29万元，大额使用现金61.38万元，白条或不合规票据入账41.52万元，虚列支出25.43万元。

　　卫生院除少数乡镇卫生院配备了专职会计人员，其余均为兼职人员，还有相当一部分会计、出纳不相容职务由一人兼职，管理制度执行好坏，无人考核。

　　“会计核算不规范，账目设置不完备，有的只记收支流水账，且记账不及时，从账面编号很难找到原始凭证，有的卫生院竟然未装订单据，还是‘包包账’。”一位参加了审计的工作人员对记者说。而被调查的大多数乡镇卫生院均不同程度地存在白条入账和固定资产核算不及时形成账外资产问题。

　　3年来，财政所拨经费尚不能足额保证离退休人员的工资。以沧州市青县为例，三年财政只拨付了60万元。该县11个乡镇卫生院有41名防保人员，按每人每年工资8000元计算，2001~2003年财政共需拨付98.4万元，财政应负担卫生院职工2001~2003年的养老保险225万元、职工医疗保险56.25万元。以上合计财政应补助乡镇卫生院379.65万元，资金缺口319.65万元。

　　“十几年来，县级财政对乡镇卫生院基本上是‘零投入’的局面。更有甚者，在财政拨款本来就不多的情况下，县卫生局由于自身经费困难，还利用再拨款的权力从中挤占挪用，从而更加剧了乡镇中心卫生院的资金困难。”张成起厅长说。

　　而报告中则透露，衡水市的景县、深州市卫生局3年共挤占乡镇卫生院经费104万元，张家口康保县卫生局3年挤占卫生院等下属单位经费16.63万元。

    因病致贫和公共职能弱化

　　河北省的审计人员在沧州任丘市出岸镇北槽口村看见了李明亮，他靠卖猪肉为生，家道殷实。后患上格林巴利综合征，治病已花费20万元，家中积蓄全部花光，只有借钱治病度日。

　　事实上，在目前的农村医疗体系下，类似李明亮的疾病很难防患于未然，这不仅由于农民病重时才就医的传统观念所致；另一方面，从乡镇卫生院的职能来看，也一直有着重治不重防的倾向。

　　“公共卫生管理职能中，计划免疫和地方病防治工作在上级部门的督导下还能有所开展，而预防保健和卫生宣传工作几乎停滞。”那位参加此次审计的人士对记者说，“多数卫生院存在重医疗轻防保，公共卫生管理职能弱化的现象。”

　　根据要求，各乡镇卫生院都应设置预防保健科，而所调查的43个县中共有743所乡镇卫生院，其中有321所未达到要求，占总数的43.20%。即使设置了预防保健科的乡镇卫生院，防保人员也几乎都是由其他医务人员兼职。

　　而这些卫生院农村疾病预防、健康教育宣传、妇幼保健等支出在2001年、2002年、2003年依次为15.65万元、18.66万元、21.86万元，平均每所乡镇卫生院只有几百元。

　　机构的不健全和受费用的困扰，致使坚持以预防为主的方针大打折扣。农民预防保健意识相当淡薄，医疗保健观念陈旧落后。“从被走访的农户和患者看，都是有了病状迫不得已才去求医。”这位人士心痛地说。

　　设备之简陋也是公共服务不到位的原因。据审计人员介绍，有相当数量的乡镇卫生院至今停留在“老三件”(听诊器、体温计、血压计)的水平上，如衡水的乡镇卫生院B超、X光机、心电图、显微镜“四大件”普及率不足50%，而保定涞源县南屯卫生院只有冰箱和计免冷链设备。

　　审计报告认为，以上问题的产生，除去当前农村经济发展水平落后、医疗市场竞争激烈等环境因素外，主要还是乡镇卫生院布局调整不到位，体制改革滞后所致。

　　1996年，河北省撤乡并镇工作完成后，原有乡镇卫生院未进行撤并。

　　《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求“在乡(镇)行政区划调整后，原则上每个乡(镇)应有一所卫生院”。

　　2003年，河北省开始了乡镇卫生院布局调整工作，效果并不尽如人意，不少卫生院名义上虽然已经撤并，但实际人员、资产和财务核算依然独立，隶属县卫生局管理。

　　如衡水市，从上报统计报表上看，乡镇卫生院的数量为115所，而实际运营的乡镇卫生院为214所，比统计上报的多89家。在财政不能保证足够投入的前提下，乡镇卫生院只能把提高医疗收费和药品加价作为主要增收手段，以维持卫生院运转。

　　“卫生院管理体制滞后，人员配置依然是计划调配。乡镇卫生院领导由县卫生管理部门任命，人员调动也需经卫生局批准。由于缺乏独立自主的人事权，乡镇卫生院需要的人进不来，不需要的人挡不住，人员能进不能出，能上不能下，原本效益较好的单位，由于人员无限制地增加，亦被拖垮。”那位审计人士这样分析。