药惑：对第17次降价的四个追问

　　本报记者 唐铮

　　一项新的药品降价措施正在国家发改委酝酿,所指向的降价药品全部是医保目录品种,其中包括16种最常用的抗生素,遴选药品价格平均降幅在60%以上,个别品种的降幅甚至将达到93%。“这是历次药品价格调整以来,降幅最大的一次。”中国医药商业协会秘书长王锦霞说。

　　这已经是发改委第17次出手调低药价了。王锦霞介绍,降价的导火索是今年全国“两会”上委员、代表们对药价虚高再次提出批评,看病贵成为众矢之的。由是,发改委再度将治理药价提上议事日程。

　　值得一提的是,发改委此次降低药价的目的是尽量挤压药品从出厂到患者手中这些中间环节的虚高价格,既保障医药企业的合理利润,又让老百姓从降价中获得更多实惠。因此,与以往历次药品降价不同,此次降低的药品价格是患者从医院拿到的终端药价,而非制药企业的药品出厂价。

　　无独有偶,就在发改委紧锣密鼓确定降价方案的同时,5月下旬,卫生部新闻发言人毛群安对外宣布,卫生部决心彻底改变以药养医机制,准备取消当前药品在医院的15%加价。

　　两大主管部门联合出手打击药品暴利,长期居高不下的药品价格似乎“在劫难逃”,但过往十余次未果的药品降价潮又令人对此次的组合拳能否达到预期效果心存疑虑。

　　在此前的多次降价中,虽然有关部门表示人们能从中得到几百亿元的好处,但患者感到的仍是未见改变的药价虚高。而发改委降价方案的推迟更让人们担心,这场风暴也许在酝酿之初便被压缩成了和风细雨。

　　1　降价幅度究竟多大？

　　一向为人诊疾治病的医院,如今也轮到被人把脉开方了。更为尴尬的是,在人们眼中,高药费已成了一个难以治疗的疑难杂症。

　　卫生部今年三月公布的《第三次全国卫生服务调查》显示:我国居民平均每次门诊费用在2003年达到了108.2元,比1998年增长了57.5%;而每次住院费用达到了3910.7元,上涨了76.1%,远远快于居民收入的增长速度。为此,我国约有48.9%的居民选择有病不就医,29.6%应住院而不住院。治疗一次感冒用药动辄上百元,甚至上千元,让不少人,特别是占人口多数的城乡低收入者看不起病。

　　在探讨药价虚高问题时,人们逐渐将其主要原因归结为两点,即药品的政府定价过高和加价15%的“以药养医”体制。这次发改委和卫生部的两项降价措施,针对的正是这两个焦点,可谓有的放矢,切中要害。

　　据中国医药企业竞争力研究课题组主任李磊估算,如果此次降价成为定局,国有大中型制药企业每年的损失将达到60亿元左右。此外,如果卫生部取消药品在医院的15%加价,整个卫生系统一年将少赚332.44亿元。

　　如果将药厂的“损失”和医院的“少赚”乐观地估计为患者将享受到的好处——每年390多亿元,这个不菲的数字将创下历史上药价减价幅度之最。自1997年以来,在连续的16次药品降价中,降价金额合计仅为300亿元。

　　然而,就在降价消息不胫而走,人们为此拍手叫好的时候,医药界却一片哗然。中国化学制药工业协会、中国医药商业协会、中国医药企业管理协会、中国中药协会4个全国性行业协会和20个省、市的地方协会集体上书求情,建议降价幅度不应过大。

　　6月1日,上述24个协会聚首发改委,同发改委价格司进行了最后的沟通,一份6页长的报告由此诞生,这份题为《标本兼治,才能解决看病贵——对价格工作和22种药品降价的意见和建议》的报告集中表达了24个协会代表各地制药企业提出的建议,其主要内容为:60%的平均降价幅度过大,民族医药工业难以承受,建议将幅度控制在20%之内;三资企业药品和进口药为主的原研制药品不应该和民族工业药品区别对待,而应该保持同样降幅。

　　来自行业的呼吁显然得到了主管部门的重视。据记者向发改委价格司询问得知,原定于六月中旬出台的方案将向后推迟,具体的时间表目前还不能确定。而发改委宣传处文处长亦证实,降价幅度也会做出一定调整,可能会比原先预计的平均60%有所降低。

　　中国医药商业协会秘书长王锦霞直言其忧虑:“2004年,医药工业利润率比全国工业利润率低了26.24%,医药商业利润率不到0.6%,18个省市的医药工业出现全省性亏损,再进行大幅度降价对于药厂来说无疑是雪上加霜。”在王锦霞看来,药品降价无法从根本上解决看病贵的问题,反而会给国内医药生产厂家带来生存危机。

　　虽然此次降价的品种包括外资类药品和合资类药品,但其降价幅度却远远不及国产仿制药。那些享受单独定价政策的原研药下降幅度仅在三成左右,而国产同类产品最高降价幅度却达到了九成。以头孢呋辛钠注射剂为例,同为0.75g/支的规格,国产仿制药定价为33.6元/支,而葛兰素史克的西力欣和礼来的力复乐售价在49.6元/支,两者差价将拉大到21元以上。“要解决现在百姓看病贵的问题,就应该更多鼓励使用国产仿制药。”王锦霞说,“现在国产药和进口药的质量非常接近,单方面调低国产药价格,不但不能达到降价效果,还会使患者无所适从。”

　　2　谁拿走了高额利润？

　　药品自出厂后历经层层加价,传到患者手中已经是身价倍增,这是一个公开的秘密。然而,在降价风暴山雨欲来之时,涉及药品消费的各个环节却都在争着大倒苦水。

　　“医药生产企业的利润已经受到很多次挤压,不少企业已经濒临亏损边缘。如果再经历一轮幅度较大的价格调整,他们恐怕将难以为继。”北京新华信管理顾问公司分析师杨曦说。根据该公司的统计,2004年,医药工业利润比全国工业利润率低了26.24%,已经很难被列在暴利行业范畴内。

　　中国医药商业协会的统计结果验证了新华信的说法。据其统计,今年第一季度,23户医药行业国有重点企业实现利润12.9亿元,增长11.8%,与去年同期相比增速回落12.1个百分点。华北制药净利润同比增幅下降了141.18个百分点;丽珠集团净利润同比增幅下降了38.7个百分点;上海医药净利润同比增幅下降了26.76个百分点。

　　作为中间环节的代理商同样抱怨着利润的日渐稀薄。王锦霞介绍说,目前国内药品流通环节的毛利通常不到9%,浙江很多医药代理企业的毛利率只有5%，已经和美国等发达国家的利润率非常接近。“批发商中间能拿到的利润非常少,大部分都被医院拿走了。”一位医药代表抱怨说。

　　然而,医院同样表示,自己的利润并没有传说中的那么大。“现在购买药品的整个过程越来越透明,按照国家制定的价格统一招标,医院进行15%的加价,招标公司收取千分之三的管理费。”朝阳医院副院长侯生才说。据他介绍,药品集中招标制度由于推出时间较晚,又与百姓利益密切相关,从招标书的制定到评标、议标,整个制度设计非常严密。全国上万种药品同台竞争,评标专家要从专家库中抽取产生,中标价格下降的计算也是对中标价与药品批发价比较后严格计算出来的。“没有半点含糊”。侯生才语气坚定。

　　从生产厂家,到中间的流通环节,再到直接面对患者的医院。链条上的每一环都在强调自己并非是药价高企的罪魁祸首,而药品出厂后价格成倍上升却是不争的事实。高额的利润都到哪儿去了?

　　一位知情人士向记者透露,在长长的生产流通链条背后,隐藏的大片灰色地带吞噬掉了至少占零售价30%的费用。

　　现在医药产品的销售流通程序大致可以概括为:医药成品——自行营销(买断总经销)——大区代理(全国分口大片区或省级代理)——地市级代理——医药批发公司销售商——医疗单位、医院——主管领导、药剂科、药房、主治医师、医药代表——病人。

　　在这个繁杂的程序中,出厂价仅为几元钱的药品,通过层层加价,到患者手里就成了几十元甚至上百元,其中的奥秘就在于药厂、药商、医药代表、医院及开方医生各自分得一块,而形式多采用见不得光的回扣返点,其折扣最高可以达到30%—40%,有的甚至达到50%以上,许多钱以暗账的形式悄悄流失,而为这些蒸发的利润买单的却是身处被动的患者。

　　3　一条马其诺防线？

　　每次药价调整都牵动人心，但结果总与期待有一定距离。在医药流通的各个环节中，医院和药店只是最后的一个环节，多次降价，并没有从根本上撼动中间环节过多造成的药品价格虚高现象。

　　屡次降价只教会了企业用新的对策来应付政策，药厂用以规避降价损失的手法可谓多种多样。如将黄连素改为“盐酸小檗碱片”，在药品配方中添加一点保健成分改头换面，或将20粒装改为10粒装，将单一成分改为复方产品等等，手法不一而足。而另一个惯用手法就是停止供货，转而生产档次更高、价格更贵、利润更大的产品，这也是许多廉价药品逐渐销声匿迹的原因。

　　“只有做到医院能生存，药厂有赢利，百姓得实惠，才是真正能见实效的改革措施。”侯生才说。但事与愿违，在同样的降价幅度下，受损失更大的往往是一些运作更为规范的生产企业。鲁抗医药(600789，SH)在2004年年报中就自称，由于受“降低二十四种抗感染药品零售价格”等国家陆续出台的限售限价政策影响，公司产品销售价格持续低迷，由此造成了公司全年降价损失达到1.2亿元，而该公司2004年主营业务利润也不过只有1.22亿元。

　　对于医院来说，也是如此。取消药品加价后，倒霉的首先就是一些级别不高的小医院。北京的600家医疗机构中，480家为中小医院。这些小医院承担着最广大群众的基本医疗责任。它们的主要收入来源便是药品收入，大概能够占到全部收入的60%。取消药品加价15%后，医院纯利润减少了10%左右，但财政方面对医院的这块损失却没有补偿配套措施，不少小医院恐怕将入不敷出。

　　侯生才给记者算了一笔账，一台肺癌手术的费用是几百元，而整个手术全程历时几个小时，需要动用四名医生，两名麻醉师和多名护士，手术费用尚且不能弥补人力成本，更不用说手术室的运营、手术用料等其他费用了。

　　如何挤掉链条后的泡沫，又不会损害到各方的合法利益，成了摆在主管部门面前的一个难题。而无论是卫生部取消药品加成，还是发改委旨在挤压中间环节高额流通费用的降价风暴，在现有医疗体制下，都无法对高额回扣这一灰色领地造成致命的打击。

　　尽管此次降价考虑到了以前多次降价效果不佳，因而将治理的利剑从药品的出厂价格转向药品在医院内的终端销售价格，希望通过产业链条的倒推达到真实的降价效果，但是这个方案也并非是不可逾越的障碍，而更可能只是一条虚无的马其诺防线，厂家和医院能够轻松地越过主管部门苦心设定的钢铁壁垒。

　　暗度陈仓的手法异常简单——一旦降低医院的药品零售价，造成医院利润降低，院方往往会对这种药品没有积极性，转而到市场上寻求可以替代的同类药物，而厂家在成本倒推的情况下也会迅速生产可替代产品，造成降价名单上的药品从市场上消失。

　　“从理论上看，在发改委抗生素降价和卫生部取消药品加价的组合拳下，药价可能会降。”中国医药商业协会执业药师陈琰说，“但是如果没有建立起相应的补偿机制，企业和医院还会用其他方法把损失的部分补回来，老百姓最终还是觉得医疗费没有任何变化。”

　　陈琰举例说，某些医院放弃采购招标药品，寻找招标采购范围外的代替品以维持高价；开方医生和医药代表相互勾结，给患者多开药、开贵药，使得药品收入高居不下，这些行为在实际操作中屡禁不止，且愈发隐秘，难以纠察。“关键在于利益驱动，‘上有政策，下有对策’，最后蒙的还是老百姓。”她说。

　　“目前的看病贵，表面上看起来是药品价格过高，其背后是体制和机制问题，”王锦霞认为，“药品降价只是治标之举，要从根本上解决医药价格问题，还需要医疗、医药流通、医保等多方面改革的同步进行。”

　　4　以药养医如何破局？

　　在业内人士的多方呼吁下,以药养医的体制矛盾被摆到了前台,并成为人们所公认的阻碍药价改革的最大积弊。“药品高价格只是表象,体制、机制才是根源。”王锦霞说,“单靠主管部门的政策性降价,很容易陷到头痛医头,脚痛医脚的怪圈里去。只有改革现有的以药养医的体制,做到医、药分家,才是解决药价虚高问题的关键。”

　　在医院管理体制、医疗保险制度和医药流通体制这三项改革中,医药流通已经完全市场化了,医疗保险制度也在红红火火的改革进程中,但只有医院管理体制的改革相对滞后。目前80%的医疗资源还集中在公立大医院里,而这些医院的收入主要分为三个部分——国家补助、医疗技术服务和药品销售,其中,药品销售收入以至少40%以上的份额占据举足轻重的地位。

　　“只要医生能够从开方子的过程中得到好处,药价虚高的现象便会屡禁不绝。”王锦霞激动地说。处方权事关生命,因而一直在医院手中。大多数患者依然习惯于在门诊开方后随即到医院药店划价买药。据统计,目前80%左右的药品依然是从医院流到患者手上的,满街开花的零售药房只占据了不到20%的市场份额,主要销售对象是医保之外的人员和城市流动人口。

　　医药不分家,使得医院同时扮演着天使与魔鬼的双重角色,在医药消费过程中,患者处于绝对的被动状态,特别是在抗菌药这样的处方药物的使用上,一直是医院和医生说了算,患者几乎没有选择权,处于强势地位的医院完全有条件牟取超额利润。

　　如果药品不能加价,医院经营药品将无利可图,那么它就不会添置那么多药房设备、养着那么多药剂人员。这最终的结果是,医院放弃卖药,而患者则转向专门的药房——从而自然向业界呼唤已久的“医药分家”过渡:医院只管诊断、医疗,药店只管卖药。

　　然而,分家并非易事,多年以来的医药一家格局使得两者之间产生了难以剥离的血肉联系。两者的分开更是广泛涉及到医保改革,财政拨款等诸多领域,是为一项庞大的系统工程。

　　目前在国内,关乎国民健康管理的行政职能分别掌握在7个部委手中,卫生体制改革的挑战性之大可想而知。

　　另外,在三医(医药、医疗、医保)不联改的前提下,靠限价、降价的手段来治疗药价虚高多少有些缘木求鱼。医院的补偿问题如果没有找到解决渠道,医药分业势必只能沦为空谈。

　　同时,可能出现的“两头翘”也是业内专家所担心的一大问题。实行医药分业,其根本目的是期望把药品的价格降下来,使群众从中得到实惠。但由于目前药费过高问题的产生根源并不完全在医疗机构一方,医药流通领域的秩序也相当混乱,如果有关关系未能理顺,一旦出现一方面药品的费用没有下来,另一方面医院的检查治疗费却大幅上升,给群众看病造成更大负担,反而会背离主管部门的改革初衷。

　　降低药价固然体现了管理部门解决医疗问题的良苦用心,但只有多方协调,多管齐下才能取得实质性的进展。为此,业内专家建议,除了要进一步完善药品价格监管政策,还应推进体制改革,在医药卫生领域引入竞争机制,促进医疗机构间开展竞争。并在生产流通领域通过整合资源,逐步解决重复建设问题,百姓“就医难,吃药贵”的问题才能得到根本性改善。　　　

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　　幅度较大的几次药品降价风暴

　　1998年至2000年,有关部门共6次出台药品降价措施,累计降价金额约80亿元、涉及300个品种,平均降价幅度为15%。为配合国家基本医疗保险药品目录的出台,有关部门制定了国家基本医疗保险目录药品的最高零售价。

　　2001年,有关部门先后制定、公布了69种抗生素类药品价格,平均降价幅度为20%,年降价金额约20亿元;49种中成药零售价格平均降价幅度为15%,年降价金额约4亿元;383种化学药品、30种抗生素单独定价药品零售价格平均降价幅度为20%,年降价金额约30亿元。

　　2003年,原国家计委制定并公布了199种、900多个规格的西药最高零售价格,按照2002年的市场销售量估算,降价总额约20亿元。

　　2004年5月31日,国家发改委决定,大幅度降低部分抗感染类药品的最高零售价格。此次降价共计24个品种、400多个剂型规格,平均降价30%,最高降幅达56%,降价金额约为35亿元。