经济杂志：李保民透露医院改制思路和四道门槛

　　文/本刊记者 王信川

　　你要小心别被门槛绊倒，但你也不能因为害怕绊倒而不敢迈步。

　　“2005年是医院改革元年，也将是医院投资元年!"本刊2004年第12期封面文章《财富照耀医院》曾提出，未来一两年中，为数众多的各级国有医院将走上改制之路，国有医院将 给社会资本留下大量的空间。

　　事实上，大批国有医院也到了非改不可的时候。一方面现有的国有公立医疗机构占主导地位的格局已经在快速地发生变化，各地频频兴建中外合资、合作医院，乃至外商独资医院，另一方面，医疗机构之间的竞争日趋激烈，优胜劣汰、适者生存的竞争法则将在医疗市场得到淋漓尽致的体现。医疗机构只有全面更新服务理念，找准市场定位，创造品牌，并通过个性化、特色化的服务才能赢得和占有市场。

　　不仅如此，患者的法制意识也逐渐增强，对医疗行为透明度的要求也越来越高，医疗服务行为开始步入法制化轨道，医院不仅要不断提高医疗技术水平和服务质量，还要在医疗服务中增强证据意识、契约意识，以避免和减少医疗纠纷的发生。

　　此外，质量、效率、效益也成为医疗机构和就医者的共同目的。一方面，就医者希望付给医院最少的资金，并获得最佳的医疗效果，另一方面，医疗机构要生存与发展，就必须严格控制医疗成本，提高收益水平。但面对竞争激烈的医疗市场，医疗机构要通过降低成本，提高质量、效益和效率，确保稳定的就医者，最终实现医患双赢，也必须对国有医院的运行机制进行变革、调整、改造、改善。

　　然而，国有医院是一种十分特殊的国有企业。为此，《经济》杂志约请国务院国资委研究中心党委书记、常务副主任李保民博士与北京大成律师事务所高级合伙人、资深律师脱明忠，就国有医院改制过程中所不可回避的一些问题，进行了一次深入的对话。

　　李保民博士先后在国家体改委、国务院体改办和国资委研究中心工作，长期参与国家宏观经济政策的研究和制定，在他看来，国有医院的改革应遵循“分类改革，事企分开，面向市场，转为企业”的原则进行，以营利性医疗机构为突破口进行产权制度改革，将部分国有医院转为企业，或者改制为公司制的营利性机构。

　　从事国有产权改革研究和实践多年的脱明忠律师则认为，国有医院改制可以采取多种形式，除了实行“资产所有权和经营权分离”的“国有民营”改革，还可以完全转制，成为民办非营利性医院或者民办营利性医院，甚至可以实行不包括国有产权的股份制改造，但对于转为股份制医院的，其国有资产最终要以债权形式退出，而不是以股权形式流动。

　　脱明忠还十分推崇建立“国有公立医院出资人制度”，即由各级国资委分别授权，成立卫生国有资产经营有限公司，地区医院国有资产授权的经营主体，负责经营管理所属医院现有全部国有资产，对国资委承担保值增值责任。

　　有所为有所不为

　　《经济》：眼下社会各界对医院改制都十分关心，而医疗卫生系统的管理人员特别关心的是，中央“有进有退、有所为有所不为”的方针也否适用于医院改制？从经济结构调整的角度看，哪些国有医院可以退出，哪些国有医院不能退出？

　　李保民：根据国家结构调整的总体部署和医疗卫生行业的社会职能和特点，至少有四类医院不能退出。

　　一是由政府直接举办的部分公立医院，包括区域内最有实力的综合医院(含医学院校附属医院)、布局合理的提供基本医疗服务的医院、高科技龙头医院、示范医院等，这些医院是政府为了对医疗市场进行宏观调控而设立的，承担技术培训和指导、医疗服务示范作用、收费水平的示范作用，并且对民营医院盲目追求超额经济利润起到一定的抑制作用。这一类医院要强化管理，搞好经营。

　　二是承担公共卫生服务的医院，如由政府出资办的传染病院、结核病院、麻风病院、精神病院、性病及艾滋病防治机构、地方病防治机构、血站、急救中心等具有公共卫生服务性质的医院，政府非但不能退出，而且要大力加强。

　　三是妇幼保健服务机构不能退出。妇女儿童是受保护的弱势人口，这些人的健康保健是公共卫生问题，要由政府出资办理，赔钱也要办。

　　四是农村乡镇卫生院也不能退。乡镇卫生院是农村公共卫生管理、卫生保健、农村疾病控制以及卫生监督的中心，过去因国家财力和体制等原因，乡镇卫生院被纳入医疗服务管理，依靠业务收入尤其是药品收入过日子，农村公共卫生等无人负责。这一块问题比较复杂，可以鼓励个人和其他投资者办乡镇医院，展开竞争经营，但乡镇范围内的卫生工作，包括卫生行政、卫生监督、疫情报告、疾病控制、初级保健、社区卫生服务等不能退，应由当地县级政府承担责任。

　　脱明忠：在目前的形势下，国有医院可采取以下几种途径退出：

　　一是改制为公司制医院，吸引民间资本投资，鼓励民间个人、其他投资人兼并、收购、联合，或医院管理者收购、职工持股等。

　　二是设立医疗卫生国有资产经营管理公司或与当地国资委合作，对医院控股收购或者由政府财政无偿划拨，实现产权多元化，建立混合所有制医院。医疗卫生国有资产经营管理公司或国资委的资本可以控股也可以参股，可以广泛吸收外部资本，也可以上市融资。

　　三是由民营企业或医院协会会员组建医院管理公司，同政府财政局、卫生局签订医院托管合同。江苏、浙江、上海、北京已做了一些有益的探索，有的地方已经成立了医院管理公司，由医院管理者与医院管理公司订立托管合同并负责保值增值。

　　四是医院独立申请成为民办非营利性医院，依靠社会赞助、捐赠或慈善组织支持经营。

　　第一道门槛：产权改革

　　《经济》：对于逐渐铺开的医院改制而言，其内容主要涉及哪些方面？

　　李保民：医院改制是个复杂的系统工程，同国有企业改革有许多相同之处，但也有其特殊性。医院改制乃至整个医疗卫生系统的改革需要整体规划分步实施，实施过程会涉及许多问题，比如医院转制问题，转制、转企、转型，以及内部决策与方案审批、清产核资与产权界定、资产评估及医院品牌、医疗技术等无形资产的作价入股以及资产处置与人员安置等问题，但主要问题是产权制度、人员关系和运行机制。

　　《经济》：那么，国有公立医院的改革能否实行产权投资主体多元化呢？

　　脱明忠：目前有两种观点，一种观点认为，国有公立医院内部可以实现产权主体多元化，形成混合所有制，通过股份制改造，实现国有资本保值增值；另一种观点则认为，公立医院内部不能形成产权主体多元化，这是由公立医院的根本性质决定的。但卫生部拟出台的《医院体制改革指导意见》指出，“在政府所属医疗机构中，国有股不低于51%"，这意味着更多的社会资本将被允许进入公立医院，意味着将对公立医院体系实行产权的重新安排。

　　李保民：产权制度改革是最基础性的，遵循医疗卫生事业发展的客观规律，加快医院产权制度改革的步伐，可以实施多种形式的产权主体多元化，比如对原医院实行股份制改造，医院无形资产作价入股、医院经营管理者持股、医院职工投资入股、引进外资、扩大新增投资、引进机构投资者或战略投资者、组建医院集团等等。

　　第二道门槛：人事制度改革

　　《经济》：据了解，国有医院的院长们普遍反映，人员的分流与安置以及员工关系的处理，是医院改制的难题之一，我国医疗卫生机构人事制度改革的指导思想和目标是什么呢？

　　李保民：深化医疗卫生机构人事制度改革的指导思想是：理顺管办职能，下放管理权限，引入竞争机制，搞活用人制度，努力提高医疗服务水平。人事制度改革的目标是：紧缩编制、强化聘任、转换机制、提高效益，逐步建立以“公开、平等、竞争、择优”为基础的卫生人才竞争激励制度，逐步实现政事分开、管办分开，政府依法监督，医疗卫生机构自主用人、个人自主择业，基本建立起人员能进能出、职务能上能下、待遇能高能低，充满生机和活力的运行机制，充分调动卫生人才的积极性和创造性，推动卫生人才队伍结构调整，优化卫生人才资源配置。

　　《经济》：医院的体制改革及其人事制度改革是否也像其他国有企业改制一样，存在着人员身份置换问题？

　　脱明忠：准确地讲叫“人员安置”，与其他国企改革一样，人员安置是最大的问题，队伍的稳定、人员的整合、文化的融合，是改革和合作成功的基本条件。人员安置首先是劳动关系处理，应注意四点：

　　一是要明确员工身份置换的内涵，即依据国家有关劳动法律、法规和政策的规定，通过解除、终止或者变更原来国有企业的劳动合同，职工由“企业人”变为“社会从业人员”，从而促进企业能进能出、岗位能上能下等机制的形成，推动企业经营机制的根本转换。

　　二是要明确身份置换的对象，即国有医院在册的全民所有制员工。社会聘用员工、临时工等不属于身份置换的对象。这主要适用于原用人单位主体消失的、新设立医院属非国有形式的、改制后的医院国有资本未达到控股的、医院因改制而提前解除聘用合同的人员。

　　三是要明确人员与医院的劳资关系。对分流到国有资本绝对控股的改制医院的，员工与原医院解除、与改制医院重签劳资合同、权利义务接续，但职工意见与改制医院意见不一致的，与改制医院签订3年以上合同，不足3年延至3年。对分流到改制为非国有控股医院的，员工与原医院解除合同并支付经济补偿金，同时与改制医院签订的聘用合同不得低于3年。

　　四是要明确聘用合同关系处理的事项与程序，这与国有企业改制的程序大体一致，如制定《职工安置方案》、清偿各项社会保险费用、落实安置费用、听取工会及职代会对《改制方案》和《职工安置方案》的意见，以及方案审批、办理合同手续等。

　　《经济》：作为转企、改制的事业单位，改制医院的员工分流安置的方式会有哪些？

　　脱明忠：参照国有企业改制人员分流安置的政策规定，医院改制人员分流安置有四个途径：

　　一是竞聘上岗，应本着完善竞争机制，搞活用人制度，促进人才流动，优化人才资源的办法和规范的聘任程序进行。

　　二是自谋出路。对于未能竞聘到工作岗位的人员，根据本人的具体情况，与原医院解除聘用合同，并参照有关规定支付经济补偿金。

　　三是内部退养。对距法定退休年龄5年以内、符合内部退养条件的员工，原单位与员工协商一致，可以实行内部退养。同时要员工自愿申请及医院批准同意，最后签订退养协议。

　　四是身份置换。对于原用人单位主体消失的、新设企的医院属非国有形式的、改制后的医院国有资本未达到控股的、医院因改制而提出提前解除聘用合同的人员，需进行身份置换并支付经济补偿金，可由原单位以现金的方式支付，也可将经济补偿金折算为资产再折算为员工股份，还可由改制医院与员工签订还款协议，但时间不宜过长。

　　第三道门槛：运行机制改革

　　《经济》：能否这样认为，无论是资产处置还是人员安置，国有医院改制的最终目的是为了改革其运行机制？

　　李保民：的确如此。医院改革的关键问题是产权问题、人员问题和运行机制问题，运行机制的改革是医院改革的目的，应该着重抓好以下几方面：

　　第一，坚持和完善院长任期目标责任制、年度责任目标管理制度，实行院长离任审计制。完善“以病人为中心”、以质量为核心的规范化服务和全面质量管理制度，不断提高医务人员的职业道德素质和业务素质，落实医疗技术规范和服务标准，保证医疗质量。医疗机构可以在做好基本医疗服务的同时，开展多种形式的特需服务和医疗延伸服务。

　　第二，健全医疗机构财务制度，加强内部经济管理，加强成本核算，降低成本，提高效率。同时推进医院后勤服务社会化的改革，凡是社会能有效提供的后勤服务工作，都应从医院自身解决逐步转向由社会办理，实施后勤服务社会化经营。

　　第三，实行医院药品收支两条线管理。对医疗收支、药品收支进行分开核算，医院药品收支节余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，经考核后，统筹安排，合理返还。在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，将医院门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税，先进行试点，取得经验后逐步推开。

　　第四，优化卫生人力资源配置。医疗卫生机构要按照精简、效能的原则定编定岗，对一些职能重叠、工作量不足的岗位和内设机构要进行精简合并。同时创造条件积极引进和培养高层次、高素质人才，并根据业务需求和工作量，优化人员结构，提高人员素质。

　　第五，改革用人制度，实行全员聘任制，破除干部职务、专业技术职务终身制，由身份管理转变为岗位管理。加强聘后管理，建立和完善岗位考核制度、解聘辞聘制度。增加用人制度的灵活性，保证人才队伍不断优化。建立医疗卫生单位人员的内部流动机制，促进人才合理流动。

　　第六，按劳分配和按生产要素分配相结合，进一步搞活内部分配，建立起重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜，自主灵活的分配激励机制。

　　第四道门槛：如何补偿改制成本

　　《经济》：医院改制最大的难题是“人到哪儿去”，但要将人员顺畅分流，需要相当的资金支持，那么钱从哪儿来呢？

　　李保民：这个问题提得非常好，医院改制只能在盘活存量资产上做文章。

　　一是“量化”。不是无偿量化，更不是私有化。实际上是还历史旧账，是偿还当时应发给职工个人但由于种种原因未能发的部分。“按照谁投资谁享有产权”的原则，企业原有奖金节余、工资储备基金，可以折成个人股投入企业，也可以用于企业改制前职工的个人补充养老保险及医疗保险。因此，应付工资余额中欠发职工工资部分，在符合国家政策、职工自愿的条件下，依法扣除个人所得税后可转为个人投资。

　　二是养老。根据“老人老办法”的建立社会保障体系的改革原则，即“采取多种方式包括依法划转部分国有资产充实社会保障基金”，“允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。”“转制科研机构改制时，在剥离公益性资产后，可从企业净资产中，对欠缴的职工养老统筹、医疗费、所欠职工工资，以及解除劳动关系的经济补偿金、抚恤对象安置费等，实行一次性扣除。”

　　三是预留。“预留因改制分流实行内部退养的人员的生活费和社会保险费”。 “用国有净资产按规定进行各项支付和预留(含原主体企业予以补足部分)造成账面国有资产减少的，由中央企业在每一批改制企业完成公司设立登记后30日内，将有关情况汇总报国资委批准后冲减国有权益。"

　　四是奖励。“已改制的国有、集体中小企业，可将企业净资产增值部分按一定比例作为股份，奖励有特殊贡献者”，应当依法对研究开发该项科技成果的职务科技成果完成人和为成果转化做出重要贡献的其他人员给予奖励。

　　五是带资分流(支付)。在资产不能兑现时，可以带实物资产进行分流安置。

　　六是要素分配。党的十六大报告指出：“放手让一切劳动、知识、技术、管理和资本的活力竞相迸发，让一切创造社会财富的源泉充分涌流，以造福于人民”。“确立劳动、资本、技术和管理等生产要素按贡献参与分配的原则，完善按劳分配为主体、多种分配方式并存的分配制度。”“对科技人员可实行项目成果奖、新产品新增利润提成、技术折价入股或实行股票期权等分配方法”。“鼓励社会各类投资者以技术等生产要素投资创办中小企业，其作价金额可占注册资本的35%(另有约定的除外)“。

　　七是出售。国资委《关于中央企业主辅分离分流安置富余人员资产处置有关问题的通知》(国资发产权[2004]9号)指出，”用国有净资产进行支付和预留后有剩余的，剩余部分可按规定向员工或外部投资者出售，或采取租赁、入股、转为债权等方式留在改制企业，但不得无偿量化到个人”。

　　八是打折(打折转让或打折出售)。

　　九是无偿移交。(详情请见《经济》杂志5月号)